Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
Jln. Diponogoro No.48 Praya-Lombok Tengah. Kode Pos.85311

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NO. 01 / I / PKM / 2022
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : dr Baiq Diah Irawati

NIP : 199101242020122008

Jabatan : Dokter UPTD BLUD Puskesmas Praya

Alamat : Puskesmas Praya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : H. Hasim

Umur : 78 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kauman Praya

Telah meninggal dunia pada tanggal 03 Januari 2022, Jam 11.55 Wita

Demikian Surat Keterangan Kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Praya, 03 Januari 2022

Dokter UPTD BLUD Puskesmas Praya

dr.Baiq Diah Irawati


NIP. 199101242020122008
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
Jln. Diponogoro No.48 Praya-Lombok Tengah. Kode Pos.85311

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NO. 2 / IX / PKM / 2022
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : dr Sugeng Ryadi

NIP : 197310222002121005

Jabatan : Dokter UPTD BLUD Puskesmas Praya

Alamat : Puskesmas Praya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Lalu Rahmadi Irwinsyah, SP.M.SI.

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Mawar No.5 Prayitna, Prapen

Telah meninggal dunia pada tanggal 13 September 2022, Jam 10.30 Wita

Demikian Surat Keterangan Kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Praya, 13 September 2022

Dokter UPTD BLUD Puskesmas Praya

dr Sugeng Ryadi
NIP. 197310222002121005

Anda mungkin juga menyukai