Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUKA
Jl.Dr.Muwardi No. 2A Cianjur 43215
Telpon (0263) 2912216
email :puskesmasmuka@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


No. : 870/ /00203/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Susan Susilawati, SH.MH

NIK : 3203016712760007

Tanggal lahir : 27 Desember 1976

Pekerjaan : PNS

Alamat : Perum Pondok Indah Blok C-25, 01/03, Bojongherang, Cianjur

Dengan ini menyatakan bahwa pasien telah dilakukan evaluasi pemantauan dengan pemeriksaan
PCR (Polymerase Chain Reaction)/ SWAB test, saat ini pada orang tersebut di atas dengan hasil
pemeriksaan NEGATIF.

Maka dari itu pasien yang bersangkutan perlu melakukan isolasi mandiri. Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur,07 Pebruari 2021

Dokter Pemeriksa
UPTD Puskesmas Muka

dr. NAY RAHMI AYU ARDIANTI


NRPTT. 20190502003
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUKA
Jl.Dr.Muwardi No. 2A Cianjur 43215
Telpon (0263) 2912216
email :puskesmasmuka@gmail.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN


No: 870/ 127 /0203/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:


Nama : dr. Nay Rahmi Ayu Ardianti
NRPTT : 20190502003
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa:
Nama : Derry Adriansyah

Umur : 43 Tahun

Alamat : BTN Ranca Bali RT 03/RW 04 Muka

Selama masa observasi 10 hari (sejak tanggal 22 juni sampai dengan 02 juli 2021) masih ditemukan
gejala dan tanda infeksi dan selanjutnya pada saat ini yang bersangkutan perlu melakukan isolasi tambahan
selama 3 hari (sejak tanggal 03 Juli sampai dengan 05 Juli 2021).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, 03 Juli 2021

Dokter Pemeriksa
UPTD Puskesmas Muka

dr. NAY RAHMI AYU ARDIANTI


NRPTT. 20190502003

Anda mungkin juga menyukai