KLINIK UTAMA

ULTRA MEDICA

SURAT KETERANGAN DOKTER / SEHAT

Nomor :3635 /SKD / UM / I / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter KLINIK UTAMA ULTRA MEDICA menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : CORNELLIA AGNES FRANSISKA PUTRI
NIK : 3510224105920002
Tempat/Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 01 Mei 1992 Umur : 28
Tahun Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan
Alamat Lengkap DUSUN KRAJAN RT/RW 003/002 SILIRAGUNG BANYUWANGI
Nomor HP : 082257046230

Telah kami lakukan tes kesehatan sebagaimana dibawah , dengan hasil pemeriksaan :
Hasil Swab Test Antigen SARS-COV-2 Negatif Positif

Yang telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil :

Sehat

Tidak Sehat

Surat Keterangan dokter ini dipergunakan untuk :

Perjalanan Masuk Sekolah*

Masuk Kerja*
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 14 Januari 2021
Dokter Pemeriksa
Klinik Utama Ultra Medica

dr. Almira Fathin Nabila

SIP : 503.446/3867/I/IP.DU/436.7.2/2018

JI. Nias No. 26 Surabaya Telp. 031-5032055, 5038105 Fax. 031-

5038068
 KLINIK UTAMA
ULTRA MEDICA
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : CORNELLIA AGNES FRANSISKA PUTRI

Tgl. Lahir : 01 Mei 1992 No. Register/ Lab : 3635

Alamat : DUSUN KRAJAN RT/RW 003/002
Tanggal Periksa : 14 Januari 2021
SILIRAGUNG BANYUWANGI

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

IMUNO-SEROLOGI
Swab Test Antigen SARS-COV-2 Negatif Negatif

Pengambilan Spesimen
Swab Nasofaring

Saran
• Hasil Negatif
Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang la in.
Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen dibawah level deteksi alat.

• Hasil Positif
Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR sebanyak 2 kali dalam 2 hari berturut — turut
Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan ketentuan.
Menerapkan PHBS ( perilaku hidup bersih dan sehat : mencuci tangan, menerapkan etika batuk,
menggunakan masker saat sakit, menjaga stamina ), dan physical distancing.

Surabaya, 14 Januari 2021

Dokter Penanggung Jawab Laboratorium

Al3AYA
dr. Maria Yolanda Probohoesodo
.PK
SIP.503.446/0715/I/IP.DS/436.6.3/2016

JI. Nias No. 26 Surabaya Telp. 031-5032055, 5038105 Fax. 031-

5038068