Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN HASIL TES RAPID ANTIGEN SARS-COV-2

Result Rapid Statement Letter


Nomor : 37089/02.06.27/UM-AG/IX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini : Dr. Dyah Suryandari


(I. The undersigned) SIP. 440.03/0130/35.73.406/2022

Menerangkan bahwa nama dibawah ini :


(Hereby certify base on the identify below)

Nama (Name) : YENI KUSUMO WIYONO


Kode Pasien : DGYEN00031
Tanggal lahir (D.O.B) : 11 December 1957
ALamat (address) : JL. SIMPANG TAMAN AGUNG. 4 004/006, PISANGCANDI SUKUN
Pekerjaan (Occupation) : WIRASWASTA
No. KTP (ID Card) : 3573045112570002
No. Passpor (Passport No.) :

Sudah dilakukan pemeriksaan ke 2 (has been undertake 2 test)


Tes Rapid Sars-Cov-2 dengan hasil (the result) :

NILAI SPESIMEN DI Dokter Penanggungjawab


HASIL / NORMAL / METODE / Pemeriksaan
ITEM NAME TERIMA /
REFERENCE
RESULT RANGE METHOD SPESIMEN
VALUE RECEIVED

SARS-CoV-2 Rapid Ag NEGATIFNEGATIF Swab2022-09-21 Dr. Dyah Suryandari


Nasofaringe08.15 WIB 440.03/0130/35.73.406/2022

Edukasi (Education) :
Patuhi Protocol kesehatan yang berlaku (Always follow the health protocols)
Tetap berperilaku bersih dan sehat (Keep a clean and healthy attitude)
Untuk konsultasi lebih lanjut dapat menghubungi WhatsApp 081 2222 37131 (For further consultation, you can contact
WhatsApp +62 81 2222 37131)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai peraturan yang
berlaku.
This statment letter this made truthfully and to be used properly based on related regulation

Malang, 21 September 2022


Dokter Penanggungjawab Pemeriksaan

Dr. Dyah Suryandari


440.03/0130/35.73.406/2022

Anda mungkin juga menyukai