IZIN KLINIK

UTAMA NOMOR 29/2.12/31.74/-

1.779.3/2016

SURAT KETERANGANDOKTER
MEDICAL CERTIFICATE
No: 435/SKD-DR/I/2022
Jakarta, 20 Mei 2022

Saya, dr. Katon Adi Nugroho adalah dokter dari Klinik Medikaloka bersertifikat dengan nomor lisensi
31.1.1.100.1.20.211509, telah melakukan pemeriksaan terhadap :
I, dr. Katon Adi Nugroho as a doctor of Medikaloka Clinic with certified medical doctor and is holding
medical license number 31.1.1.100.1.20.211509, have examined :

Nama/Name : Rafly Fadjrian

Tanggal Lahir / D.O.B : February 18, 2002

Domisili/Address : Tanah Baru

Depok
Perusahaan/Company : Personal

Untuk pemeriksaan di bawah ini :

For the following examination :

No. TEST HASIL/RESULT TANGGAL/DATE

1. RAPID ANTIGEN (SWAB) TEST Negative 20 Mei 2022
SARS COV-19 (10.20 WIB)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

The certificate is made to be used as intended.

Terima kasih atas perhatiannya.

Thank you for your attention.

Salam sehat,
Yours in health,

Jakarta, 20 Mei 2022

dr. Katon Adi Nugroho

No. : 31.1.1.100.1.20.211509

PT. Bina Bhakti Husada

RDTX Tower, Ground Floor & 2nd Floor
Jl.Prof. Dr.Satrio Kav.EIVNo. 6 Mega Kuningan,Jakarta Selatan- 12950
Phone : (62-21) 5799 1055 or Fax: (62-21) 57991067
SCREENING
PREVENTION 24/7 HELPLINE (62-21) 5799 1066
REHABILITATION
CARE ADMINISTRATIVE OFFICE (62-21) 5799 1068
COORDINATION
www.medikaloka.com