PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TUGU
Jln. Raya Trenggalek – Ponorogo KM 07 Trenggalek. Kode Pos 66352
Telp. (0355) 792350 Email: tugupusk@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /406.010.05.001/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Muhammad Ridwan Fauzi

NIP :-
Pangkat/ Gol :-
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tugu Kec. Tugu Kab. Trenggalek

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Vanny Trievittaloka
Tempat / Tanggal Lahir : Sorong, 24 Mei 2014
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT 02 RW 01 Desa Klabala Kec. Sorong Kota Kab. Sorong Kota

Berdasarkan pemeriksaan dokter Puskesmas Tugu pada tanggal : 05 Juli 2022, yang
bersangkutan dinyatakan untuk TUNDA divaksinasi Covid-19 selama 1 Bulan terhitung
semenjak surat ini diterbitkan dikarenakan kondisi khusus. ( Sakit Asma )

Keterangan : .....................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Trenggalek, 05 Juli 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Muhammad Ridwan Fauzi