PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI

Jl.KusumaBangsa No.7. Lamongan Kode Pos 62214
Telp (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582E-mail : rsud@lamongankab.go.id
Website : www.lamongankab.go.id

SURAT PENUGASAN KLINIS

Nomor :800/ /413.209/2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Taufik Hidayat
NIP : 19630702 198903 1 012
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I - IV/b
Jabatan : Direktur RSUD Dr. Soegiri Lamongan

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Sukma Ayu Widyaningrum, Amd.AK
NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Pendidikan/ Ijazah terakhir : D3

Untuk melakukan pelayanan Analis medis di lingkungan RSUD Dr. Soegiri Lamongan
sesuai dengan kewenangan klinis (sebagaimana terlampir)
Surat penugasan ini berlaku sejak tanggal 01 Juni 2018 s/d 01 Juni 2021
Demikian surat penugasan ini di buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Plt. DIREKTUR
RSUD Dr.SOEGIRI LAMONGAN

dr. Taufik Hidayat

Pembina Tk.I
Nip : 19630702 198903 1 012
 Lampiran Penugasan Tenaga Kesehatan Lain
Nomor : 800/ /413.209/2018
Tanggal : 01 Juni 2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Kewenangan Klinis tenaga kesehatan lain (Farmasi, Patologi Klinik, Radiologi, Gizi,
Rehabilitasi Medik, dan Rekam Medis) diberikan kepada :
Nama : Sukma Ayu Widyaningrum, Amd.AK
NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Pendidikan/ Ijazah terakhir : D3

NO PROSEDUR/TINDAKAN MANDIRI SUPERVISI

1 Pengambilan darah vena V

2 Pemilihan pemeriksaan sampel V
3 Penetapan prioritas pemeriksaan (stabilitas sampel) V
4 Kalibrator, standart, dan bahan material control V
5 Pengoperasian dan pemeliharaan alat V
6 Pembacaan hasil pengujian V
7 Penggunaan peralatan personal dilaboratorium V
8 Aplikasi praktek higien dan pengontrolan infeksi di V
lingkungan kerja
9 Hubungan antara hasil pengujian, diagnosis V
informasi klinis dan terapi berdasarkan: nilai
rujukan, nilai kritis, keterbatasan metode hasil yang
tidak mungkin kondisi klinis dan pengujian lainnya.
10 Pelaksanaan penilaian kelayakan hasil proses serta V
melakukan tindakan perbaikan dari PME
11 Tindakan darurat kebakaran di lingkungan kerja V

Plt. DIREKTUR
RSUD Dr.SOEGIRI LAMONGAN

dr. Taufik Hidayat

Pembina Tk.I
Nip : 19630702 198903 1 012