TINDAKAN KLINIS DAN DIAGNOSTIK SERTA

PENCATATAN DI REKAM MEDIS

RSUD TENGKU SULUNG PULAU KIJANG

TAHUN 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RSUD TENGKU SULUNG
Jalan Penunjang Pulau Kijang Kecamatan Reteh Kabupaten Indragiri Hilir Riau
Hp/Tlp : 0821 6928 0055 Email : rsudtengkusulung@gmail.com

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD TENGKU SULUNG PULAU KIJANG
NOMOR: SK/DIR/RSUD-TS/I/2022

TENTANG
PELAYANAN TINDAKAN DIAGNOSTIK DAN LABORATORIUM
Menimbang : 1. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit Tengku Sulung, maka diperlukan

penyelenggaraan pelayanan pemeriksaan diagnostik
dan laboratorium;
2. bahwa agar penyelenggaraan pemberian pelayanan
pemeriksaan diagnostik dan laboratorium dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur Rumah Sakit Tengku Sulung sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pemberian
pelayanan pemeriksaan diagnostik dan laboratorium.

1. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 29 tahun

2004 tentangtentang Pratik Kedokteran
2. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan
3. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 44 tahun
: 2009 tentang Rumah Sakit ;
Mengingat
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008tentang Pesetujuan Tindakan
Kedokteran ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedoteran ;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TENGKU SULUNG TENTANG
KEBIJAKAN TINDAKAN KLINIS DAN DIAGOSTIK DI RSUD
TENGKU SULUNG
KEDUA : Kebijakan tindakan Klinis dan diagnostik di RSUD Tengku Sulung
Pulau Kijang sebagai tercantum dalam lampiran Keputusan ini
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : PULAU KIJANG

TANGGAL : 4 JANUARI 2022

DIREKTURRSUD TENGKU SULUNG PULAU

KIJANG

dr. H. ISWANDI
Pembina (IV/a)
NIP.19710204 200604 1 008
 PELAYANAN KLINIS DAN DIAGNOSIS

NO. DOKUMEN NO. REVISI Halaman

/SPO/RSUD-TS/I/2022/445 00 1/2
RSUD TENGKU
SULUNG

Tanggal Terbit Ditetapkan

STANDAR Direktur
OPERATIONAL
PROSEDUR 4 Januari 2022

dr. H. ISWANDI

PENGERTIAN Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis dan diagnosis di Rumah
Sakit . Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten
dan sesuai dengan standar profesi
Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan
TUJUAN kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesusai
standar profesi.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur RSUD Tengku Sulung Nomor: /SK/DIR/RSUD -

TS/I/2022 tentang Kebijakan Pemberian intruksi RSUD Tengku Sulung

1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi

kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang
telah ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis
sesuai dengan standar profesi dan tau yang meliputi
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala
keluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan
tanggal lahir, agama, nomor rekam medis dan nomor
PROSEDUR
kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup
keluhan pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat
penyakit keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi
hasil pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu, tinggi badan dan berat badan), hasil
pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan
keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium
 PELAYANAN KLINIS DAN DIAGNOSIS

NO. DOKUMEN NO. REVISI Halaman

/SPO/RSUD-TS/I/2022/445 00 2/2

RSUD TENGKU
SULUNG
 yang menunjang kajian pasien
PROSEDUR
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien
beserta kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang
diberikan, dan cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan
edukasi yang diberikan kepada pasien
 Paraf dan nama petugas.

UNIT TERKAIT Semua unit Pelayanan