KEMENTERIAN KESEHATAN R1

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT PARU Dr. M. GOENAWAN PARTOWIDIGDO RSPGŒi
Jalan Raya Puncak KM 83, Kotak Pos 28 Cisarua Bogor 16750
Telp. (0251) 8253630, 8257663. Faksimile (0251) 8254782, 8257662
Website • www.rspg-cisarua.co.id, Surat Elektronik : info@rspg-cisarua.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PARU Dr. M. GOENAWAN

PARTOWIDIGDO
NOMOR : HK.01.07/2/23712018
TENTANG
PERUBAHAN KETIGA KEBIJAKAN ASESMEN PASEN
RUMAH SAKIT PARU Dr.M.GOENAWAN PARTOWIDIGDO

DENGAN RAHMAT TIJHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PARU Dr. M. GOENAWAN PARTOWIDIGDO,
MENIMBANG 1. Bahwa agar asesmen pasien dapat terlaksana dengan baik, dipandang pedu adanya
kebijakan sebagai landasan bagi penyelenggaraan asesmen pasien yang ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Utama;
Bahwa seiring perkembangan dipandang pertu mengubah Keputusan Direktur
2 Utama Nomor HK,01.07/2/9509/2017, tanggal 1 November 2017 tentang Perubahan
Kedua Kebijakan Asesmen Pasien.
MENGINGAT 1 , Undang-Undang Republjk Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144 Tanggal 13 Oktober 2009;
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
2 Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153 Tanggal 28 Oktober 2009;
3, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11/Menkes/Per/Il/2017
tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/lll/2008
tentang Rekam Medis.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
PERTAMA KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PARU Dr. Mi
GOENAWAN
PARTOWIDIGDO TENTANG PERUBAHAN KETIGA KEBIJAKAN
ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT PARU Dr.M.GOENAWAN PARTOWIDIGDO
KEDUA Mencabut Keputusan Direktur Utama Nomor HK.01.07/2/9509/2017, tanggal 1
November 2017 tentang Perubahan Kedua Kebijakan Asesmen Pasien dan dinyatakan
tidak beriaku
KETIGA
Menetapkan perubahan ketiga Kebijakan Asesmen Pasien Rumah Sakit Paru Dr. M.
Goenawan Partowidigdo sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan

KEEMPAT Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Asesmen Pasien dilaksanakan oleh

Direktur Medik dan Keperawatan.

KELIMA Keputusan ini beriaku terhitung mulai tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Cisarua Bogor
Tanggal : 5 Januari 2018
R UTAMA,
OIREKTORAT
JENDERA
PELAYANAN
KESEHAT
I NINGTYAS
 100
Lampiran
Keputusan Direktur Utama
RSP Dr.M.Goenawan Partowidigdo
Nomor : HK.01.07/2/23+/2018
Tanggal: 5 Januari 2018

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT PARU DR.M,GOENAWAN PARTOWIDIGDO

Kebijakan Asesmen Pasien Rumah Sakit Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo (RSPG) ditetapkan sebagai
berikut •

KEBIJAKAN UMUM
1. Semua pasien yang akan memperoleh pelayanan di RS harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
sesuai dengan asesmen yang berlaku di RSPG.
2. Isi asesmen informasi yang diperoleh pasien ditetapkan oleh RS dengan pelayanan di unit rawat
jalan, rawat inap dan gawat darurat (IGD) sesuai dengan kebijakan asesmen informasi RSPG.
3. Isi minimal asesmen ditetapkan sebagai berikut
Isi minimal asesmen IGD adalah triase, identitas pasien, tanggal dan jam datang, jam asesmen, hasil
anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis kedaruratan, tindakan/tatalaksana
kedaruratan, catatan observasi kedaruratanj rencana tindakan selanjutnya (pulang/rawat)s edukasi,
persetujuan tindakan bila diperlukan, nama dan tandatangan dokter serta perawat.
Isi minimal asesmen rawat jalan adalah identitas pasien, tanggal dan jam datang, jam æesmen, hasil
anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, tindakan/tatalaksana, catatan observæi,
rencana tindakan selanjutnya (pulang/rawat), edukasi, persetujuan tindakan bila dipedukan, nama
dan tandatangan dokter„perawat, serta Profil Singkat Ringkasan Pasien/ Resume Medis Rawat Jalan
(Summary List)
Isi minimal asesmen rawat inap adalah identitas pasien, tanggal dan jam datang, jam asesmen, hasil
anamnesis, hasjl pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, tindakarutatalaksana, catatan
observasj, rencana tindakan selanjutnya (pulang/rawat), edukasi, persetujuan tindakan bila
diperlukan, nama dan tandatangan dokter serta perawat, seta ringkasan pulang.
4, Asesmen dilakukan oleh tenaga yang kompeten di RSPG sesuai dengan kewenangannya.
1. Pera[atan dan sarana pendukung untuk assesmen pasien sesuaj dengan standar yang beriaku.
2. Hasil asesmen pasien dan tindak lanjutnya didokumentasikan berkæ rekam medik.
3. Untuk kepentingan pendidikan pasien dan keluarga pada berkas rekam medik harus memuat asesmen
tentang a Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga; b, Kemampuan membaca tingkat pendidikan
dan bahasa yang digunakan;
1. Hambatan emosional dan motivasi serta bahasa;
2. Keterbatasan fisikdan kognitif;
3. Kesediaan pasien untuk menerima infomasi.
4. Asesmen pasien harus selesai dalam waktu yang ditetapkan oleh RS sebagai berikut
Untuk asesmen (GD selesai dalam waktu 3 jam Untuk asesmen
rawat jalan selesai dalam waktu 3 jam
Untuk asesmen rawat inap selesai dalam waktu 24 jam.

5. Catatan rekam medjs dijntegrasikan ke dalam satu berkas rekam medis terintegrasi, mencakup unit
poliklinik (rawat jalan), gawat damrat$ inap dan instalasi perawatan intensif (ICU). Pada tiap unit
tersebut di atæ, minimum berkas rekam medis hams memuat:
Pengkajian/assessment awal (medis, keperawatan);
Pengkajian Lanjutan (Re.Assessment) yang dituliskan pada berkas pertembangan pasien terintegræi;
(medis, keperawatan, famasi, füterapi);
Penjelasan/pendidikan kesehatan/ formulir edukasi pasien dj tiap unit;
Resume tiap unit, khususnya resume medis rawat jalan dan rawat inap.
10 Penulfsan pengkajian/asesmen harus jelas tanggal dan jam dilakukan pengkajlan dan tertulis I
terdokumentasikan di rekam medik secara kronologis waktu.

JENIS ASESMEN
1. Pengkajian Awa! (InjtiaJ Assessment)
Merupakan pengkajian yang dilakukan profesional kesehatan saat pertama kali bertemu dengan
pasien dalam suatu episode penyakit.
1. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang berhak melakukan pengkajian/asesmen
awal adalah dokter dan perawat.
2. Pengkajian ini bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan
kesehatan terkajt di bidang masing-masing.
Asesmen awal pasien ditetapkan berdasarkan asesmen awal medis, keperawatan, gizi, asesmen
fungsional serta asesmen pada keadaan khusus, setta edukasl berdasarkan kebutuhan pasien.
Asesmen ini diterapkan pada unit gawat darurat, rawat inap, serta rawatjalan.
Asesmen awal medjs dan keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sesuai kondisi pasien atau
kebijakan RS..
Asesmen awal yang dilakukan sebejum pasien dirawat inap atau sebelum tindakan pada rawat jalan di
RS tldak boleh lebih dari 30 hari atau riwayat medis telah diperbarui dan pemeriksaan fisik telah
diulang. Untuk asesmen yang kurang dari 30 hari,setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan
dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.
3. Asesmen awal rawat jalan dllakukan pada saat pasien datang pertama kali dan
diperbaharui setelah 3 bufan untuk penyakit kronik.

2. Pengkajian/asesmen awal medis

1. Pada asesmen awal medls, kriteria yang wajib dituliskan pada berkas rekam medis
adalah keluhan pasien, asesmen alergi dan riwayat alergi pemeriksaan fisik yang
penting, pemeriksaan penunjang yang mendukung, diagnosis, rencana
pemeriksaan, tatalaksana, asesmen lama rawat/discharge planning bila diperiukan
dan diakhiri dengan tandatangan dokter pemeriksa.
2. Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter jaga ruangan atau
penanggungjawab ruangan (DPJR) sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat
inap. Hasil pengkajian didokumentaslkan dan dilaporkan ke DPJP, Pengkajian
medik rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung Jawab pasien (DPJP) pada
saat admission (saat pasien masuk ruang perawatan) sekaligus melakukan review
hasil pengkajian dokter jaga ruangan. Pengkajian awai dibuat paling lambat 24 jam
sesudah paslen masuk ruang rawat inap.
Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan pengkajian dokter yang akan merawat,
maka jika pasien dilakukan pengkajian kurang dari 24 jam, pasien dalam keadaan tanpa kegawat
daruratan medik dapat langsung menjalani proses admission, sedangkan jika pasien dengan pengkajian
lebih dari 24 Jam sebelum pasien tiba di RSPG, maka pasien harus menjalani pengkajlan ulang di IGD
RSPG guna memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan lain sebelum pasien
masuk ke ruang rawat inap.
3. Pengkajian medik rawat inap oleh DPJP atau dokter jaga ruangan berdasarkan
tanggungjawab
DPJP maksimal dilakukan 24 jam sejak admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.

3. Pengkajian/ asesmen awal keperawatan

Pada asesmen awal keperawatan, kriteria yang wajib dituliskan pada berkas rekam medis adalah
keluhan pasien, penultsan tanda vital dan keadaan umum, pengkajian awal asuhan kepetawatan,
asesmenlpengkajian aktivitas harian(fungsional status), asesmen awal gizj, asesmen nyeri,
asesmen risiko jatuh, asesmen alergi/riwayat alergi, skrining psikologis , masalah keperawatan,
rencana tatalaksana keperawatan, asesmen perlu/tidaknya discharge planning serta diakhiri dengan
tandatangan perawat pemeriksa.

Pengkajian awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam form asuhan
keperawatan secara lengkap, sesuai form PENGKAJIAN KEPERAWATAN dan dilakukan
maksimal 24 jam sejak pasien masuk di ruang rawat inap.
Pengkajian aktivitas harian/functional status meliputi metode mobilitas yang paling nyaman untuk
pasîen, apakah kondisi ruang perawatan dan atau unit ambulatory / pelayanan yang dibutuhkan
pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien, apakah pasien memiliki pendamping
atau penunggu yang sesuai dengan tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter I
perawat) yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan. Termasuk dalam
pengkajlan Inl adalah rlslko Jatuh.

4. Asesmen awal risiko jatuh

Pengkajian risiko jatuh dilanjutkan dengan tindak Janjut yang sesuai dengan tingkat resiko jatuh dari
pasien. Pengukuran risiko jatuh dewasa memakai skala Morse sedangkan risiko jatuh pada anak-anak
 memakai skala Humpty Dumpty. Petugas menyimpulkan risiko pasien ke dalam kategori tidak berisiko,
risiko rendah, atau risiko tinggi

5. Asesmen awaJ nyeri

Skrinlng nyeri dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri / sakit. Jika hasil
skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang melakukan skrining melaporkan
kepada dokter penanggung jawab pasien. (DPJP). Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap
pasien, dan metakukan penanganan nyeri sesuai standar profesl. Asesmen nyeri disesuaikan dengan
umur pasien dengan mengukur Intensitas dan kualitas rasa nyeri,seperti karakteristik rasa nyeri,
frekuensi, lokasi, lamanya,apa yang menyebabkan rasa nyeri berkurang atau bertambah (dengan
PQRST).

e, Asesmen Psikologls
Screening psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format yang ada di (embar
PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Nursing initial assessment). Pengkajian lebih lanjut oleh
psikolog dilakukan atas konsultasi jika pada pengkajian awal ditemukan indikasi untuk pengkajian
lanjut.

1. Asesmen Discharge Planning

Pengkajian awal pasien meliputî kebutuhan akan adanya perencanaan untuk pemulangan pasien
(Discharge Plannjng), Pada kondisi tertentu, pasien memedukan perencanaan pemulangan sedini
mungkin, demi kepentingan penanganan selanjutnya di rumah. Hal mana berhubungan dengan
kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya. Hasil akhir
pengkajian cukup didokumentasikan sebagai PERLU I TIDAK PERLU Discharge Planning.
Perencanaan pasien pulang dllakukan segera setelah pasien masuk rawat Inap apabila dapat
dipredlksl. Apabila tidak dapat diprediksi, perencanaan pasien pulang dapat dilakukan paling lambat
1 hari sebelum pasien pulang,

2. Asesmen awal gizi

Pada asesmen awal gizi, kriteria yang wajib dituliskan pada berkas rekam medis adalah penilaian
status gizi, berat badan, tinggi badan.
1. Skrining/asesmen awal status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien rawat
inap menggunakan metode Malnutrition Screening Tools (MST) Jika pada hasil
skrining ditemukan pasien beresiko tinggi mengalami Protein Energy Malnutrition
(PEM)/ risiko malnutrisi, maka asesmen ulang gizi wajib dilakukan oleh ahli gizi
dengan menggunakan metode ADIME

h. Pengkajian fisioterapi
Pada asesmen awal fisioterapi, kriteria yang wajib dituliskan pada rekam medls adalah asesmen
kepeduan fisioterapi yang benłariasi tiap kasus, didasarkan pada kebutuhan pasien. Pada pasien
paru, kebutuhan fisioterapi minimal adalah chest fisioterapi sesuai diagnosis paru serta program lain
yang mendukung perbaikan respirasi pasien.

2. Pengkajian Lanjutan/ Asesmen Ulang (Re-Assessment)

Merupakan pengkajian yang bertujuan untuk memonitor/mengevaluasi hasil dari pelaksanaan rencana
pe!ayanan / pengobatan dan membuat rencana pelayanan I pengobatan selanjutnya. Bisa dilakukan
datam interval menit hingga hari, tergantung kondisi pasien saat pengkajian awal.

Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP dengan
memperhatlkan:

1. Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda vital
(TTV); asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien);
2. Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP) terhadap pasien;
3. Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien;
4. Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan;
5. Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah atau
pulang.

Format pengkajian Ianjut di RSPG meliputi : SOAP

6. S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam medik keluhan yang relevan
dengan terapi yang diberikan, serta sebisa mungkin guna kepentingan evaluasi terapi harus
menunjukkan kuantifikasl (misalkan skala nyeri, mual sampai tidak blsa makan, atau bisa
makan tapi sedikit);
 7. O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. Ditulis di rekam
medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan dalam diagnosis dan terapi yang
diberikan saja;

8. A (Assessment) merupakan kesimpulan pengkajian. Dituliskan di rekam medik hanya

kesimpulan pengkajian yang relevan dengan rencana perubahan terapl (penambahan
maupun pengurangan) atau yang merupakan tindak lanjut dari pengkajian sebe5umnya.
Termasuk perubahan diagnosis harus dituliskan;

9. P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan di rekam medik secara

lengkap setiap perubahan terapi / penanganan. Termasuk penambahan Obat, pengurangan
Obat, perubahan dosis Obat, perubahan diit, konsultasi dengan spesialisasi lain, rencana
pemulangan, edukasi dan pelatihan pasien dan keluarga yang akan dliakukan;

Huruf SOAP tidak perlu dituliskan dafam rekam medik, namun komponen-komponen SOAP di atas
harus dituliskan guna menjamin kontinuitas penanganan, sekaligus justifikasi dari terapi yang
diberikan sehingga pada proses audit informasi yang diberikan lengkap, sekaligus memenuhi aspek
hukum.

Pengkajian Lanjutan (Re-Assessment) dituliskan pada berkas perkembangan pasien terintegrasi

(medis, keperawatan, gizl, farmasl, dan fisioterapi).

1. Asesmen ulang medis

Asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP) memperhitungkan asuhan
pasien selanjutnya. Dokter penanggung jawab pemberj pelayanan (DPJP) melakukan asesmen
terhadap pasien akut sekurang- kurangnya setiap hari, termasuk dl akhlr minggu /libur, dan jika ada
perubahan penting kondisi pasien. Apabila DPJP berhalangan hadir, DPJP digantikan oleh DPJP
spesialis yang sama atau dokter jaga dengan supervisi DPJP.

2. Asesmen ulang keperawatan

Pengkajian ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3 kali sehari di mana
masingmasing shift dilakukan sekali, kecuali ada perubahan kondisi pasien. Laporan
perkembangan pasien rawat inap dilakukan dengan format SOAP pada CPPT oleh perawat,
sedangkan pelaksanaan kegiatan keperawatan dituliskan tersendii pada fomat Catatan Keperawatan
(Nurse Note);

- Pengkajian keperawatan pasien intensif dilakukan secara kontinyu, dan didokumentasikan dalam
chart khusus minimal setiap Interval satu jam.

3. Asesmen Lilang gizi

Asesmen nutrisi rawat inap oleh ahli gizi maksimal 24 jam sejak ditemukan risiko tinggi malnutrisi.
Asesmen ulang gizi juga ditulis dl lembar CPPT dengan format SOAP.

4. Asesmen risiko jatuh

Pengkajian resiko jatuh diulang bila pasien jatuh, pasien menerima Obat yang meningkatkan resiko
jatuh (termasuk pasien post operatif maupun tindakan lainnya) atau pasien mengeluh pusing atau
tanda gangguan keseimbangan Iain.

5. Asesmen ulang nyeri

Asesmen ulang nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama setiap harinya.
Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih
dari satu dokter / klinik),
Asesmen ulang nyeri pasien rawat inap diuiang sedikitnya setiap 24 jam dan didokumentasikan
dalam catatan keperawatan. Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka
pengkajian dilakukan setiap sebelum pemberian Obat nyeri, atau sesuai instruksi dokter. Pengkajian
nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam bila setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasif
lain. jatuh atau mengeluh nyeri. Pada pasien dengan nyeri kronik dan berat, pengkajian nyeri
dilakukan lebih sering dan didokumentasikan dalam form asesmen ulang nyeri.

1. Pengkajian Unit Khusus

1. Pengkajian gawat darurat

Pengkajian dilakukan di Instalasi Gawat Darurat dan di seluruh unit yang menemukan paslen
dalam keadaan gawat;
1. Pengkajian awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RSPG, atau perawat yang tertatih dalam
melakukan pengkajian gawat darurat;
 Pengkajian gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian gawat darurat,
kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan tanda vital yang meliputj tekanan darah,
nadir dan pernapasan. Untuk pengkajian di fGD, pengkajian tambahan dilakukan sesual format
yang tertera di Status Medik Gawat Darurat;
2. Pengkajian gawat darurat harus dilakukan segera setelah pasien tiba di RSPG atau mengaiami
kejadian gawat darurat dj RSPG;
3. Hasil pengkajian gawat darurat didokumentasikan di rekam medik dalam kronologi waktu yang
jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang dilakukan; - Asesmen pasien gawat
darurat berdasarkan kepada kebutuhan dan kondisi pasien.

2. Pengkajlan Peri Operatif

1. Pengkajian peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain dengan kompetensi
sama yang telah mendapat pellmpahan tertulis dari dokter operator utama;
2. Pengkajian pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi di rekam medik
yang minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta penunjang lika standar profesi
medik mengharuskan demikian) harus menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang akan
dilakukan; Pengkajian pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesj masing-masing,dan
didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis pasca operasi harus dituliskan, serta rencana
penanganan pasca operasi (Iihat ketentuan pengkajjan lanjutan);
3. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana pengkajian pasien belum dilakukan dan
didokumentas[kan di rekam medik, termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan
medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah;
4. Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah;
5. Hasil asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik di catat dalam rekan medik sebelum
tindakan anestesi atau bedah.

3. Pengkajian Peri Anestesl / Sedasi

Pengkajian peri anestesi meliputi pengkajian pre anestesl (dilakukan pada hari sebelum anestesi),
untuk operasi cito dapat digabungkan dengan pengkajian pre induksi, pengkajian pre induksi
(dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi, sesaat sebelum induksi dimulai), monitoring
durante anestesi / sedasi dan pengkajian pasca anestesi / sedasi;
1. Pengkajian peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi sesuai standar
Perhimpunan Dokter Anestesi dan Terapi Intensif Indonesia (PERDATIN);
Pengkajian pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan didokumentasikan dalam rekam
medik secara lengkap;
2. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana pengkajian pasien belum dilakukan
dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan
medik (informed-consent), dan skrining ditakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang
melakukan sedast.

2. Pengkajian / asesmen keadaan khusus

1. Pengkajian Sosio-ekonomi-budaya
Pengkajian oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai latar belakang pasien
secara holistik guna membuat rencana penanganan pasien yang terbaik sesuai dengan keadaan sosio
- ekonomi - budaya dari pasien tersebut.
2. Pengkajian pasien dengan kecurigaan ketergantungan alkohol / Obat Identifikasi populasi
risiko tinggi:
1. Pasien yang 'fmeminta'l Obat secara spesifik (terutama Obat tranquilizer atau opiat) dengan
frekuensi yang sering dari rekam medik (dokter/ perawat melihat rekam medik untuk
melihat riwayat Obatobatan pasien);
2. Dokter/perawat baik JGD/rawat inap perju juga waspada bagj pasjen yang mengeJuh nyerj
kronik dan
"meminta" pain killer yang kuat atau meminta peningkatan dosis;
3. Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang masalah Obat, alkohol
maupun merokok;
4. Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini terjadi, maka petugas
farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien yang bersangkutan;
5. Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian dari pertanyaan rutin
untuk Medical Check Up.

1. Pengkajian & penanganan pasien dengan kondisi terminal

1. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal. Identifikasi dilakukan diseluruh unit, baik oleh
dokter maupun oleh perawat;
2. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus pengkajian mengenai kebutuhan unik
dari pasien maupun keluarga dengan mengkajl :
 3. Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen
ulang sesuai kebutuhan individual mereka. Asesmen ulang kondisi terminal dilakukan
apabila pada kondisi terminal, pasien mengalami periode kritis berulang seperti henti napas
berulang, maupun kondisi khusus lain, yang memerlukan asesmen ulang. Asesmen ini
dituliskan di CPPT.

2. Pengkajian pasien dengan gangguan komunikasi

Dafam hal pasien memitiki gangguan komunikasl di atas, maka keluarga pasien diminta memberi
informasi mengenai bagaimana komunikasi sehari-hari di rumah yang efektif ditakukan. Siapa
ketuarga atau orang di rumah yang mampu bettomunikasi secara efektif dengan pasien.

3. Pengkajian pasien dengan gangguan kejiwaan I psychiatric disorder Identifikasi pasien dengan
gangguan kejiwaan.
1. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.
2. Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS Marzoeki Mahdi Bogor (RS MM)
3. Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri dirawat dengan kewaspadaan
tinggi dibawah tanggung jawab psikiater, atau dirujuk bila dinilai ancaman bunuh dirinya
tinggi, karena RSPG tidak memiliki fasllitas yang memadai untuk pencegahan bunuh diri.
4. Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.
5. Pasien dengan kecanduan Obat

4. Pengkajian Neonatus
5. Pengkajian anak dan remaja
6. Pengkajian obstetrik/matemitas
7. Pengkajian geriatrik
1. Asesmen geriatri terdid dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan tersebut harus dapat mengungkap masalah yang berkaitan dengan organ,
fungsi kejiwaan, dan fungsi sosial pasien geriatri.
Asesmen risiko jatuh pada geriatri harus ditegakkan sebagal rlsiko tinggi jatuh.
2. Pemeriksaan penunjang rutin minimal yang dilakukan pada pasien geriatri di RSPG adalah:
foto toraks, EKG, darah/urin rutin, gula darah, lipid, fungsi hati, fungsi ginjal.
8. Pengkajian korban kekerasan dan kesewenangan
9. Pengkajian penyakit menular
10. Pengkajian pasien kemoterapi
11. Pengkajian pasien immunocomprimised
12. Pengkajian pasien dengan kebutuhan untuk P 3 ( Perencanaan Pemulangan Pasien)
13. Prosedur untuk mencegah penyakit infeksi seperti tuberkulosis, MERS dll
Pengkajian terhadap pemahaman pasien , penjelasan/pendidikan kesehatan/ formulir edukasi
pasien di tiap

Pengkajian terhadap pemahaman pasien akan penyakitnya dan proses perawatan yang
akan dan telah diberikan, serta tujuan dari penanganan atau pengobatannya tersebut periu
dilakukan Oleh seluruh profesi kesehatan yang melakukan penanganan maupun
pengobatan kepada pasien (baik dokter/perawat]ahli gizi/fisioterapis/dll);
Pengkajian dilakukan dengan cara : meminta pasien untuk secara singkat menjelaskan sejauh
mma pasien memahami kondisi / diagnosisnya, serta proses penanganan yang sudah maupun
akan diterimanya. (teach back method),
6. Disediakan pelayanan laboratorium, radiologi dan diagnostik imajing yang aman untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan/pelayanan sesuai dengan standar nasional, undangundang
dan peraturan yang bedaku.
7. Pelayanan laboratorium, radiologi dan diagnostik imajing dan diatur dalam pedoman pelayanan instalasi
masing-masing.

TUR UTAMA,

AMI NINGTYAS