PEDOMAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT PKU AISYIYAHJEPARA

RUMAH SAKIT PKU AISYIYAH JEPARA

Jl. Kopral Sapari, No. 18A, Pengkol – Jepara 59415 Telp: (0291) 591276

Email : pkuaisyiyahjepara@gmail.com

2019
 RUMAH SAKITPKU AISYIYAH JEPARA
Jl. Kopral Sapari, No. 18A, Pengkol – Jepara 59415 Telp: (0291) 591276
Email : pkuaisyiyahjepara@gmail.com

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
PERATURAN DIREKTUR
RS PKU AISYIYAH JEPARA
Nomor : 014/PER-DIR/RSPKUAJ/XII/2019
TENTANG
PEDOMAN ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT PKU AISYIYAH JEPARA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan medis maka perlu
adanya pedoman sebagai acuan dalam pemberian pelayanan di Rumah
Sakit PKU Aisyiyah Jepara;

b bahwa untuk keperluan di atas perlu Peraturan Direktur RS PKU

Aisyiyah Jepara.

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor

1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar PelayananKedokteran;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pedoman asesmen pasien RS PKU Aisyiyah Jepara

Pasal 1
Memberlakukan Pedoman sebagaimana terlampir dalam lampiran Peraturan Direktur

Pasal 2
Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Peraturan ini dibebankan pada anggaran RS

Pasal 3
Peraturan direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan : di Jepara
Pada tanggal : 23 Desember 2019

Direktur RS PKU Aisyiyah Jepara

dr. Elfira Fawzia

NBM : 588612
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
PKU AISYIYAH JEPARA
NOMOR : 014/PER-DIR/RSPKUAJ/XII/2019
TENTANG
PEDOMAN ASESMEN PASIEN DI RS PKU
AISYIYAH JEPARA

BAB I

DEFINISI

A. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat atau profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya yang berkompeten dan ditetapkan oleh rumah sakit melalui
surat penugasan klinis (SPK), memiliki izin beserta lisensinya, sesuai dengan rincian
kewenangan klinis (RKK) dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis
mengidentifikasi masalah kesehatan pasien secara menyeluruh serta mengevaluasi data
pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusanterkait:
1. Status kesehatan pasien dengan mengumpulkan informasi dari data keadaan
fisik,psikologis, sosial, kultural,spiritual
2. Identifikasi kebutuhan perawatan melalui analisa informasi yang didapatkan
mencakup hasil laboratorium danradiologi.
3. Intervensi untuk memenuhi kebutuhan pasien
4. Evaluasi hasilintervensi
B. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap
atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekammedis.
C. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter dan
perawat mengevaluasi data pasien baru rawat jalan, atau pasien akut/non kronis setelah 1
bulan pemeriksaan, atau pasien dengan penyakit kronis setelah 3 bulan pemeriksaan yang
harus diselesaikan dalam 2 jam sejak pemeriksaanpasien.
D. Asesmen Ulang adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien maupun
profesional pemberi asuhan lain yang bersangkutan mengevaluasi ulang data pasien setiap

4
 terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya, dilakukan oleh dokter minimal
satu kali/hari dan perawat satu kali/ shift atau sesuai kondisi pasien.
E. Asesmen Tambahan adalah asesmen yang dilakukan pada populasi tertentu yang
memiliki kebutuhan khusus sesuai kriteria rumahsakit
F. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan oleh
profesional pemberi asuhan kepadapasien

G. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) adalah seorang dokter spesialis/dokter gigi yang
bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien secara komprehensif.
DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta
ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut

H. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal.
I. Dietisien adalah seorang profesional pemberi asuehan yang bertugas melakukan kegiatan
fungsional dalam bidang pelayana gizi, makanan,dietetik.
J. Apoteker
K. CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) adalah lembar yang digunakan untuk
mendokumentasikan perkembangan pasien serta tindakan dan kegiatan dalam konteks
pemberian asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang terdiri atas dokter,
perawat, bidan, ahli gizi,/dietisien, apoteker, fisioterapi, dan pemberi asuhanlainnya.

5
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dalam pedoman ini merupakan batasan pantauan asesmen pasien di
lapangan. Ruang lingkup panduan akan membantu menilai efektifitas dan cakupan area
pelaksanaan asesmen sehingga dapat dilakukan skrining dan evaluasi.
Panduan ini berlaku pada semua lini pelayanan rumah sakit yang meliputi: emergensi,
rawat jalan, rawat inap, ruang tindakan, ruang perawatan khusus ( HCU) dan sebagainya.
Panduan ini digunakan untuk memberikan pelayanan kepada seluruh pasien dengan atau tanpa
jaminan kesehatan.
Semua lini pelayanan dan PPA yang bersangkutan harus memahami dan menjalankan
seluruh tugas sesuai pedoman dan spo yang berlaku yang kemudian dituangkan dalam form-
form yang telah divalidasi oleh pihak rumah sakit. PPA yang dimaksud adalah:
a. DPJP : Dokter spesialis penangung jawab pasien
b. Dokter spesialis lainnya
c. DokterUmum
d. DokterGigi
e. Perawat
f. Bidan
g. Fisioterapi
h. Dietisien : AhliGizi
i. Apoteker
j. Radiolog
k. Radiografer
l. BinaRohani
m. Laboran/Analis

6
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Kategori AsesmenPasien
Kategori asesmen pasien, mencakup:
1. AsesmenMedis
2. AsesmenKeperawatan
3. Asesmen Informasi
4. AsesmenTriase
5. AsesmenGizi
6. AsesmenNyeri
7. AsesmenUlang
8. Asesmen RisikoJatuh
9. AsesmenTambahan
a. Neonatus
b. Sakitterminal
c. Pasien dengan kebutuhan untuk P3
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen awal pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien,
pemeriksaan fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan
riwayat kesehatannya serta diagnosanya. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien
terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi serta lainnya.Untuk
dapat berhasil memberikan terapi/asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam
prakteknya para pemberi asesmen harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam
melakukan asesmen pasien.Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber
lainnya misal keluarga pasien berupa alloanamnesis, riwayat penyakit terdahulu danlain-
lain.
Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:
1. status kesehatanpasien;
2. kebutuhan dan permasalahankeperawatan;
3. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi
atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasamendatang;
4. tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasienterpenuhi.
7
 Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/terjadi kolaborasi antara dokter,
perawat, gizi dan profesional pemberi asuhan lain. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter
dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan, terapi gizi maupun PPA
lainnya.

1. AsesmenMedis
DPJP dan dokter umum yang berkompeten dan ditetapkan oleh rumah sakit melalu surat
penugasan klinis, memiliki izin beserta lisensinya, sesuai dengan rincian kewenangan
klinis (RKK) dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis mengidentifikasi
masalah kesehatan pasien secara menyeluruh dan sistematis yang kemudian
didokumentasikan dalam lembar asesmen, dengan melakukan :
d. Anamnesis
1) Keluhanutama
2) Riwayat penyakitsekarang
3) Riwayat penyakit dahulu danterapinya
4) RiwayatAlergi
5) Riwayat penyakit dalamkeluarga
6) Riwayatpekerjaan
e. PemeriksaanFisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluhdarah
f) Thoraks, paru-paru,payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistemlimfatik
i) Tulang belakang dan anggotatubuh
j) Sistemsaraf
k) Genitalia, anus danrebtum
2) Lokalis : Lakukan deskripsi terhadap statuslokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
8
 c) Perkusi
d) Auskultasi
f. Tandavital
Semua pasien yang masuk ke rawat jalan maupun rawat inap harus dilakukan
skrining rasa sakit sebagai bagian dari tanda vital (vital sign) dari pasien dan apabila
ditemukan rasa nyeri, maka dilakukan asesmennyeri.
g. Diagnosa
Diagnosa utama dan diagnosa banding harus tertulis di rekam medis pasien dan
diinformasikan kepada pasien.
h. Perencanaanpelayanan
Perencanaan pelayanan berisi tentang rencana pengobatan selanjutnya yang akan
diberikan kepada pasien
i. Data informasi asesmen medis pasien yang didapatkan kemudian diintegrasi dan
dikoordinasikan olehDPJP

Isi minimal asesmenawal

Isi minimal asesmen awal pasien rawat inap, rawat jalan maupun gawat darurat adalah
sebagai berikut:
1) Status fisik,
2) Psiko–sosio–spiritual
3) Ekonomi
4) Riwayat kesehatanpasien
5) Riwayatalergi
6) Asesmennyeri
7) Risiko jatuh
8) Asesmenfungsional
9) Risiko nutrisional
10) Kebutuhanedukasi
11) Perencanaan pemulangan pasien (Discharge planning) pada pasien rawatinap

2. AsesmenKeperawatan
Asesmen awal keperawatan merupakan serangkaian proses yang dilaksanakan
oleh bagian keperawatan yang berkompeten dan ditetapkan oleh rumah sakit melalu
9
surat penugasan klinis (SPK), memiliki izin beserta lisensinya, sesuai dengan rincian
kewenangan klinis (RKK) dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis
mengidentifikasi masalah kesehatan pasien secara menyeluruh dan sistematis saat
pasien masuk baik rawat jalan maupun rawat inap untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien gawat darurat maupun non gawat darurat melaluipemeriksaan:
a. Keluhanutama:
1) Riwayat penyakitsekarang
2) Riwayat penyakit dahulu: misal diabetes melitus, hipertensi, jantung, paru, dan
lain-lain
3) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab danreaksi
b. Pemeriksaan fisik termasuk kenyamanannyeri:
1) Kesadaranumum
2) Kesadaran
3) Pemeriksaan tekanandarah
4) Suhubadan
5) Respirasi
6) Nadi
7) Skriningnyeri
a) Digunakan Skala1-10
b) Kualitasnyeri
c) Waktu hilang timbul, terus menerus,lamanya
d) Lokasi
c. Statusfungsional:
1) Penggunaan alat bantu seperti tongkat, kursiroda
2) Cacattubuh
Dilanjutkan dengan penilaian status fungsional Barthel Index

10
No Faktor Ketergantungan Skor No Faktor Ketergantungan Skor
1. Makan (Feeding) 6. Buang air besar
0 = Tidak mampu (Bladder)
1 = Butuh bantuan memotong, 0 = Inkontinensia (tidak
mengoles mentega dll. teratur atau perlu enema)
2 = Mandiri 1 = Kadang Inkontensia
(sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)

2. Mandi (Bathing) 7. Penggunaan toilet

0 = Tergantung orang lain 0 = Tergantung bantuan
1 = Mandiri orang lain
1 = Membutuhkan
bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal
sendiri
2 = Mandiri

3. Perawatan diri 8. Transfer

0 = Membutuhkan bantuan 0 = Tidak mampu
orang lain 1 = Butuh bantuan untuk
1 = Mandiri dalam perawatan bisa duduk (2 orang)
muka, rambut, gigi, dan 2 = Bantuan kecil (1
bercukur orang)
3 = Mandiri

11
.4. Berpakaian (Dressing) 9. Mobilitas
0 = Tergantung orang lain 0 = Immobile (tidak
1 = Sebagian dibantu(misal mampu)
mengancingbaju) 1 = Menggunakan kursi
2 = Mandiri roda
2 = Berjalan dengan
bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu
seperti, tongkat

5. Buang air kecil (Bowel) 10. Naik turun tangga

0 = Inkontinensia atau pakai 0 = Tidak mampu
kateter dan tidak terkontrol 1 = Membutuhkan bantuan
1 = Kadang Inkontinensia (alat bantu)
(maks, 1x24 jam) 2 = Mandiri
2 = Kontinensia (teratur untuk
lebih dari 7 hari)

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan

9-11 : Ketergantungan Sedang

5-8 : Ketergantungan Berat

0-4 : Ketergantungan Total

d. Kekuatan otot
5) Bisa melawan tahanan dengan kekuatan penuh
4) Bisa lawan gravitasi tetapi tidak bisa melawan tahanan
3) Ada gerakan tetapi tidak bisa melawan gravitasi
2) Hanya ada pergeseran/gerakan sendi saja
1) Ada tonus tetapi tidak ada gerakan
12
 0) Tidak ada tonus
e. Psikologi:
1) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidakrespon
2) Resiko jatuh : tidak resiko, rendah, tinggi
f. Nutrisi (antropometri)
1) Tinggi badan , berat badan, lingkar lengankiri
2) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
3) Nafsu makan menurun, baik,meningkat
4) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia dan
lain- lain
g. Eliminasi:
1) BAB normal, konstipasi/obstipasi, diare, colostomy,iliostomi
2) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia danlain-lain
h. Respon emosi: Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang,gelisah
Respon kognisi pasien/keluarga: Menginginkan informasi penyakit, pengobatan,
perawatan, diet, biaya, dan lain-lain
i. Sistem sosialspiritual:
1) Aspekkomunikasi
2) Hubungan dan dukungankeluarga
3) Kemampuan menerimapenjelasan
4) Kebiasaan
5) Bantuan yang diharapkan untuk menjalankanibadah
6) Keadaaanemosi
7) Cemas
8) Tingkatkecemasan
9) Pengetahuan pasien tentangpenyakitnya
10) Bila perlu Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 danlain-lain
j. Rencana pemulangan (discharge planning):
1) Umur >65tahun
2) Keterbatasanmobilitas
3) Perawatan atau pengobatanlanjutan
4) Bantuan untuk melakukan aktivitassehari-hari
Bila salah satu dari kriteria tersebut “ya”, lanjutkan dengan perencanaan pulang

13
 sebagai berikut :
a. Bantuan medis/perawatan dirumah
b. Pemantauandiet
c. Perawatanluka
d. Latihan fisiklanjutan
e. Pendamping tenaga khusus dirumah
f. Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik (kursi roda, alat bantujalan)

3. Asesmen Informasi
Merupakan asesmen yang dilakukan sebelum adanya tindakan untuk
mengetahui keluhan pasien dan temuan kondisi pasien, serta dilakukan setelah adanya
tindakan untuk memberikan informasi kepada pasien ataupun keluarga pasien yang
dikehendaki tentang kondisi hingga tindakan yang dilakukan oleh dokter maupun
perawat. Asesemen ini dilakukan pada pasien rawat jalan dan rawat inap serta
didokumentasikan dalam rekam medis berupa form asesmen informasi dengan:
a. Melakukan penggalian informasi pasienmencakup
1) Asesmenmedis
2) Asesmenkeperawatan
3) Asesmen gizi dan pelayanan lainnya
b. Memberikan informasi serta mendokumentasikan dalam lembar edukasimencakup
1) Informasi dan pendaftaran admisi penetapanbiaya
2) Penjelasan oleh tentang kondisi pasien berdasarkan gejala hingga temuan fisik
oleh
3) Penjelasan tentang tindakan yang akan dan telahdilakukan
4) Penjelasan tentang prosedur tindakan yang akandilakukan
5) Informasi tentangobat
6) Informasi tentanggizi
7) Informasi tentang pemeriksaanpenunjang
8) Informasi tentang rehabilitasimedik
9) Informasikerohaniawan

4. Kerangka Waktu PelaksanaanAsesmen

Asesmen yang dilaksanakan harus selesai dalam kerangka waktu yang

14
 ditetapkan. Kerangka waktu tergantung beberapa faktor antara lain kompleksitas
pelayanan yang dibutuhkan, dinamika lingkungan pelayanan, dan tipe pasien yang
dilayani di rumah sakit. Pelayanan gawat darurat (Triase) dilakukan berdasarkan
derajatkegawatannya.
Bila asesmen awal dilaksanakan di ruang praktek di luar rumah sakit, maka
asesmen tersebut hanya dapat dipakai sebelum 30 hari, dan dilakukan asesmen kembali
dan perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat pada waktu asesmen awal.
Seluruh tindakan dicatat dalam rekam medis.

Kerangka waktu asesmen pasien adalah sebagai berikut:

a. Penyelesaian asesmen awal medis pasien triase di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
diselesaikan segera, maksimal 30 menit setelah pasien diperiksa dan dilakukan oleh
petugas yangkompeten
b. Asesmen awal medis pasien rawat inap harus diselesaikan dalam waktu 24 jam
setelah pasien mendapatkan persetujuan rawatinap
c. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap diselesaikan dalam waktu 24jam
d. Asesmen gizi dilakukan dalam 2x24 jam semenjak pasien masuk rawatinap.
e. Asesmen oleh bagian farmasi dilakukan dalam 2x24 jam semenjak pasien
mendapatkan tatalaksana terapi dariDPJP.
f. Asesmen awal medis dan dan keperawatan pasien rawat jalan harus diselesaikan
dalam waktu 2 jam setelahpemeriksaan
g. Asesmen pada pasien yang direncanakan operasi harus selesai dilengkapi sebelum
dilakukanoperasi
h. Pengulangan asesmen awal medis dan keperawatan dilakukan setelah 3 bulan pada
pasien penyakit kronis. Apabila sebelum 3 bulan terjadi perubahan status penyakit
asesmen awal akan dilakukanpengulangan
i. Pengulangan asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat jalan dilakukan
setelah 30 hari pada pasien akut/nonkronis
j. Pengulangan asesmen awal medis dan keperawatan dilakukan <30 hari jika
terdapat perubahan kondisi yang signifikan padapasien

5. Asesmen Nyeri Intens dan Kronis

a. Skrining nyeri:
Setiap pasien gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap dilakukan skrining
15
nyeri.Jika didapatkan adanya nyeri, maka dilanjutkan dengan asesmen nyeri diikuti oleh
asesmen ulang nyeri.Asesmen nyeri dilakukan sesuai kerangka waktu yang ditetapkan
berdasarkan temuan nyeri pada indikator skala nyeri yang digunakan di RS PKU
Aisyiyah Jepara.Indikator tunggal yang paling penting untuk mengetahui intensitas
nyeri adalah keluhan pasien. Intensitas nyeri merupakan gambaran tentang seberapa
parah nyeri dirasakan oleh pasien, pengukuran intensitas nyeri sangat subyektif, maka
pendekatan obyektif yang paling mungkin adalah dengan menggunakan skala nyeri.
Skala nyeri yang digunakan di RS PKU Aisyiyah Jepara sebagai berikut;
1. Numeric RatingScale
Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
0 = tidaknyeri
1–3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitasharian)
4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-
hari) 7–10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan
aktivitasharian)

2. Wong Baker Faces PainScale

Indikasi : pada pasien <9 tahun dan dewasa yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka, gunakan assesmen ini. Instruksi : pasien
diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang
ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasinyeri:
0 – 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri
samasekali 2 – 3 = sedikitnyeri

16
 4 – 5 = cukup nyeri
6 – 7 = lumayan nyeri
8 – 9 = sangat nyeri
10 = amat sangat nyeri ( taktertahankan)

b. Asesmen UlangNyeri
Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang didapatkan adanya nyeri saat
skrining awal.Asesmen dilakukan pertama kali saat mengisi asesmen awal medis dan
keperawatan.
1. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
kunjungan/visite ke pasien, atau lebih sering sesuai keluhan:
a. Skala nyeri 1─3 artinya nyeri ringan. Asesmen ulang dilakukan setiap 8jam
b. Skala nyeri 4─6 artinya nyeri sedang. Asesmen ulang dilakukan setiap 4jam
c. Skala nyeri 7─10 artinya nyeri berat. Asesmen ulang setiapjam
2. Dilakukan pada:
a. pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah pemberian obat oral atau 30
menit setelah pemberian obat injeksi atau sesuai onset obat dilanjutkan
setiap empat jam (pada pasien yangsadar/bangun),
b. pasien yang menjalani prosedurmenyakitkan,
c. pasien yang akanditransfer,
d. pasien yang akan pulang dari rumahsakit.
3. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obatintravena.
4. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis
atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan,
nyerineuropatik).

17
 5. Bila setelah pemberian terapi, hasil asesmen ulang didapatkan nyeri berat, pasien
dikonsulkan kepada dokter spesialis penanggung jawabnyeri.

ALUR TATALAKSANA NYERI DI RS PKU AISYIYAH

JEPARA

6. Asesmen Ulang Pasien

Asesmen ulang dilakukan oleh praktisi pelayanan kesehatan yang kompeten,
memiliki izin beserta lisensinya dan ditetapkan oleh rumah sakit untuk mengetahui
apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif dan didokumentasikan pada lembar
CPPT dengan format SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning). Asesmen ini
dilakukan pada interval waktu tertentu berdasarkan adanya perubahan kondisi pasien
yang siginifikan dan untuk melihat respon terhadap pengobatan sebagai dasar penetapan
rencana lanjutan tindakan maupun pemulangan pasien (dischargeplanning).
Interval waktu yang dimaksud adalah asesmen sekurang-kurangnya satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/ libur selama fase akut perawatan dan
pengobatan.Interval waktu dapat menjadi lebih lama pada pasien non akut atau stabil.
Bagian subyektif (S): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat.

18
 Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala.
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masalampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan
dari profil obat yangterkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/ataukeluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistemorgan
Bagian objektif (O) berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes diagnostik
dan laboratorium dan terapi obat
Bagian asesmen (A) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
Bagian plan (P) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk menilai perkembangan kondisi pasien.
Data informasi asesmen medis pasien yang didapatkan kemudian diintegrasi dan
dikoordinasikan oleh DPJP dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten
dan seragam maka lembar CPPT akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien
menjadi lebih efisien berdasarkan skala prioritas. Lembar CPPT adalah format yang
akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan, gizi dan pemberi
asuhan yang lain yang bertanggung jawab atas pasien selama prosesnya serta dalam
rencana terapi/terapeutik maupun asuhan pasien .

7. AsesmenTambahan
Asesmen tambahan adalah asesmen terhadap pasien dengan memperhatikan kebutuhan
dan kondisi pasien dalam kerangka kultural pasien. Proses ini disesuaikan dengan
peraturan perundang-undangan dan standar profesional.

a. AsesmenNeonatus
Asesmen neonatus adalah asesmen yang dilakukan pada bayi baru lahir hingga
bayi berumur 30 hari.Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena
bayi tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.Amati adanya

19
 pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan
asesmen berupa:
 Pengkajian status neonatus, tanggal dan jam kelahiran, jeniskelamin,
berat badan lahir, panjang badan lahir, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar
lengan atas, dan penilaian apgar score
 Lakukan pengkajian status obstetric ibu meliputi riwayat persalinan, umur
kehamilan, dan komplikasi atau penyulit selamakehamilan

 Pemeriksaan Fisik:
 Pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tandavital
 Kepala
 Leher
 Thorax
 Abdomen
 Genetalia
 Anus/rectum
 Ekstremitas
 Lakukan pemeriksaan penunjang biladiperlukan
 Tentukan diagnosa dan rencana tindakanselanjutnya

20
B. AlurPelayanan
1. Tatalaksana AsesmenPasien

TATALAKSANA
ASESMEN PASIEN

ASESMEN ASESMEN GIZI, DAN

MEDIS

RENCANA TERAPI BERSAMA

MELAKUKAN EVALUASI

SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS PASIEN

21
2. Alur RawatJalan

Pasien
Masuk Poliklinik

Keperawatan
 Memeriksa kelengkapanadministrasi
 Mengentri data px ke divisi yangdituju
Prosedur
DPJP Penunjang
Asesmen medis: Anamnesis &
Prosedur Pemeriksaan fisik
Tindakan/
One DayCare Ya DPJP
Perlu Penunjang? Membuar order
pemeriksaan dengan
Tidak form permintaan
Ya
Perlu Tindakan?

Tidak

Perlu MRS?
Tidak
Ya
DPJP DPJP
Kasus Bedah? Menulis surat permintaan
Menulis
resep/surat Ya
kontrol/rujuk DPJP Bedah Prosedur
- Mengasesmen pra bedah, bedah,dan Pendaftaran
pasca bedah di Sentral
- Menulis permintaanMRS
Selesai

22
 3. Alur Rawat Inap
Mulai

Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Dietisien Keperawatan
Mengasesmen awal medis :
Status Gizi Anamnesis&pemeriksaanfisik  Keluhanutama
 Kenyamanan/aktivitas/proteksi
Diagnosiskerja
 Polamakan&eliminasi
Pemeriksaanpenunjang  Statusfungsional
Rencanaterapi  Sosio-Biopsikospiritual
 Statusgizi

MenulisResep alkes AsesmenKebutuhanRohani

Diagnosapenunjang Asesmen RisikoJatuh
AsesmenNyeri(bilaada)

Apoteker
Dietisien
Kolaborasi
 Datakhusus/fokus
 Masalah/dxkeperawatan

 Tgl/jamevaluasi(SOAP)

DPJP/ Keperawatan /Dietisien/PPA lain

 Mengasesmenulang
 Observasitandavital,nyeri&keluarancairanharian
 Perkembanganterintegrasi
 Monitorharian
 TindakanterintegrasidalambentukSOAP

DPJP &
KeperawatanMerencanakan
pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis/PPA
lainMemberikan edukasi kepada pasien /
keluarga

masuk
HCU

Prosedur
HCU

Menulis sebab kematian

23
Mengisi Form resumemedis Prosedur
Membuatsuratrujukbalik kontrolpoli kamar jenazah

24
4. Alur Penggunaan Form

a. Triase

TRIASE

EMERGENCY NON EMERGENCY

Biru/Merah Kuning/Hijau

UGD POLIKLINIK UMUM

(Critical Care) (Non Critical Care)

Gunakan Form Gunakan Form

Asesmen Gawat Asesmen Awal
Darurat Rawat Jalan

b. UGD

25
 c. Poliklinik

Pertama kali Gunakan Form

periksa di RS PKU Asesmen Awal
Aisyiyah Jepara Rawat Jalan

Gunakan Form Asesmen

Poli > 30 hari yang lalu
awal Rawat Jalan

Sudah pernah <30 hari yll dengan Gunakan Form

periksa di RS PKU perubahan Asesmen Awal Rawat
Aisyiyah Jepara signifikan Jalan
< 30hari yll tanpa
perubahan Gunakan Form CPPT
signifikan

d. RawatInap

26
27
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Form Asesmen Awal Rawat Jalan Medis dankeperawatan

2. Form Asesmen Awal Rawat Inap Medis danKeperawatan

3. AsesmenNeonatus

4. Asemen GawatDarurat

5. CPPT

28
 BAB V

PENUTUP

Pedoman Asemen Pasien ini dibuat agar dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
asesmen dan memberikan pelayanan yang optimal di RS PKU Aisyiyah Jepara.

29