RM – Bed 006

Nama :
No. RM :
RS PKU AISYIYAH JEPARA Umur :
Jl. Kopral Sapari, 18A, Pengkol, Jepara, 59416 Jenis kelamin :
No. Telp (0291) 591276, pkuaisyiyahjepara@gmail.com Kelas Rawat Inap :
Ruang Rawat Inap :
DPJP :
PEMANTAUAN SESUDAH
ANESTESI / SEDASI
(Monitoring Pasca Anestesi/Sedasi)
Ruang Pulih Sadar / Recovery Room ❑ Ya ❑ Masuk jam ............................
❑ Keluar jam ............................
❑ Tidak ❑ Langsung kembali ke ruangan / HCU, Jam ................

Keadaan Umum ❑ Baik ❑ Jelek

Respon Kesadaran ❑ Terkaga ❑ Mudah Dibangunkan ❑ Tidak ada respon
Status Mental ❑ Sadar penuh ❑ Bingung ❑ Agitasi ❑ Mengantuk □ Koma
Jalan nafas ❑ Oral ❑ Nasal ❑ Menggunakan alat bantu nafas
Pernafasan ❑ Teratur ❑ Tidak Teratur ❑ Dangkal ❑ Dalam
Terapi oksigen ❑ Tidak ❑ Oral ❑ Nasal Canul ❑ Masker Sederhana
❑ ET/NT ❑ Masker Re-breathing ❑ Masker Non Re-breathing
Sirkulsi Anggota Badan ❑ Merah muda ❑ Pucat ❑ Kebiruan
Kulit ❑ Kering ❑ Lembab ❑ Dingin ❑ Hangat ❑ Lain-lain
Posisi Pasien ❑ Supinasi ❑ Lateral kanan/kiri ❑ Semifowler ❑ Lain-lain
Nadi ❑ Teratur ❑ Tidak Teratur ❑ Lemah ❑ Normal
Infus ❑ Kristaloid ❑ Koloid ❑ Jumlah : ...................cc
Resiko Jatuh ❑ Ringan ❑ Sedang ❑ Tinggi
TTV (Kembali ke Ruangan ❑ Suhu : o
C ❑ RR : x/mnt ❑ TD: mmHg
Jam ................... ❑ SPO2 : % ❑ Nadi : x/mnt
Salurasi oksigen : - In atau Extubasi : T Denyut nadi : ● Respirasi : + Tekanan Darah systole : ˅ Tekanan darah diastole : ˄
Instruksi Pasca Anestesi
Monitor : Pernafasan, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Setiap ............................ menit, Selama ...........................
Infus : .............................................
Obat-obatan lain : .............................................
Bila Mual/Muntah : .............................................
Posisi : .............................................
Minum/Makan : .............................................
Bila Kesakitan (Skala nyeri > 3) : .............................................
Bila terjadi kegawatan hubungi : .............................................

Dokter Anestesi Penata/Perawat Anastesi Perawat Ruangan

(.........................................) (.........................................) (.........................................)

Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan
 RM – Bed 006

INDIKATOR PEMULANGAN PASCA ANESTESI DI RUANG PEMULIHAN

BROMAGE

NO KRITERIA SCORE
1 Dapat mengangkat tungkai bawah 0
2 Tidak dapat menekuk lutut, tetapi dapat mengangkat kaki 1
3 Tidak dapat mengangkat tungkai bawah, tetapi dapat menekuk 2
lutut
4 Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3
Score < 2, pasien boleh pindah ruangan

ALDRETTE SCORE

NO KRITERIA SCORE
Merah/ Normal 2
1 Warna Kulit Pucat 1
Sianosis 0
Gerak empat anggota tubuh 2
2 Aktifitas Motorik Gerak dua anggota tubuh 1
Tidak ada gerak 0
Nafas dalam, batuk dan tangis kuat 2
3 Pernafasan Nafas dangkal dan adekuat 1
Nafas apnea / nafas tidak adekuat 0
TD berbeda + 20 mmHg dari Pre-op 2
4 Tekanan darah TD berbeda 20-50 mmHg dari Pre-op 1
TD berbeda + 40 mmHg dari Pre-op 0
Sadar penuh mudah dipanggil 2
5 Kesadaran Bangun jika dipanggil 1
Tidak ada respons 0
Score > 8, pasien boleh pindah ruangan
Score < 8, pasien pindah ICU / Ruang insentif care

STEWARD SCORE

NO KRITERIA SCORE
Bangun 2
1 Kesadaran Respons Terhadap Rangsang 1
Tidak ada Respon 0
Batuk / menangis 2
2 Pernafasan Pertahanan jalan nafas 1
Perlu bantuan nafas 0
Gerak bertujuan 2
3 Motorik Gerak tidak bertujuan 1
Tidak gerak 0
Score > 5, pasien boleh pindah ruangan