PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

RUMAH SAKIT UMUM DATU SANGGUL RANTAU

Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km I Rantau Kalimantan Selatan 71111
Telp. (0517) 31075 – 31112 (IGD) Fax. (0517) 3107

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DATU SANGGUL RANTAU

NOMOR : 445/69/KEP/RSUD-DS/2023

TENTANG
KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN
RSUD DATU SANGGUL RANTAU

DIREKTUR RSUD DATU SANGGUL RANTAU,

Menimbang : a. bahwa proses pengkajian pasien yang efektif akan

menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan penanganan
pasien sesegera mungkin dan berkesinambungan;
b. pengkajian merupakan suatu proses dinamis dan berlangsung
terus – menerus;
c. bahwa pengkajian pasien merupakan bagian dari pelayanan
terhadap pasien di RSUD Datu Sanggul Rantau;
d. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD Datu
Sanggul Rantau maka diperlukan pengkajian pasien yang efektif
dan tepat;
e. bahwa agar pengkajian pasien di RSUD Datu Sanggul dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur RSUD
Datu Sanggul Rantau sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pengkajian pasien di RSUD Datu Sanggul Rantau;
f. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud di
atas, perlu menetapkan Keputusan Direktur RSUD Datu
Sanggul Rantau;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

Tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
 856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur RSUD Datu Sanggul Rantau tentang berlakunya
Kebijakan Pengkajian Pasien RSUD Datu Sanggul Rantau.
KEDUA : Kebijakan Pengkajian Pasien di RSUD Datu Sanggul Rantau
sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
Penyelenggaraan Pengkajian Pasien RSUD Datu Sanggul Rantau
KETIGA dilaksanakan oleh staf yang berwenang dan berkompeten di
bidangnya yang ditetapkan oleh Direktur RSUD Datu Sanggul
Rantau.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Rantau
Pada tanggal, 05 April 2023
Direktur,

dr. H. Milhan, Sp.OG(K)-Obginsos, MM

Pembina Tk I
NIP 19740914 200212 1 0
 Lampiran Keputusan Direktur RSUD Datu Sanggul
Nomor : 445/69/KEP/RSUD-DS/2023
Tanggal : 05 April 2023

KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN

RSUD DATU SANGGUL RANTAU

I. Pengertian
Proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada unit kerja Rawat
Jalan dan Rawat Inap untuk membantu memenuhi kebutuhan pasien, proses
tersebut meliputi 3 (tiga) proses yaitu :
1. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis, sosial
ekonomi, nutrisi dan spiritual serta riwayat kesehatan pasien.
2. Analisi data dan informasi medis termasuk hasil laboratorium dan
pemeriksaan diagnostic lain untuk mengidentifikasi kebutuhan medis
maupun keperawatan kesehatan pasien.
3. Pengembangan rencana medis / keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah teridentifikasi.

II. Tujuan
1. Mengumpulkan informasi dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik (dari kepala
sampai kaki), psikologis, sosial ekonomi, nutrisi dan spiritual serta riwayat
penyakit sebelumnya dan pengkajian tambahan yang diperlukan sesuai
kebutuhan.
2. Mengumpulkan semua hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan
(laboratorium dan radiologi).
3. Semua staf medis dan pihak yang terkait dalam pengkajian pasien
menganalisa hasil pemeriksaan untuk menentukan diagnosa.
4. Menentukan perencanaan tindakan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien.

III. Kebijakan
1. Format pengkajian awal dan pengkajian ulang medis yang ada di Rumah
Sakit Umum Daerah Datu Sanggul Rantau :
a. Rawat Jalan
b. Rawat Inap :
- Anak
- Bedah
 - Penyakit Dalam
- Kandungan / Kebidanan
- Neonatus
- Paru/Isolasi
- Saraf
- THT
- Mata
- ICU
- Jiwa
c. IGD dan PONEK
2. Format pengkajian keperawatan yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah
Datu Sanggul Rantau :
a. Rawat Jalan
b. Rawat Inap :
- Dewasa
- Anak
- Kebidanan/Kandungan
- ICU
c. IGD dan PONEK
3. Setiap pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan pengkajian informasi yang
meliputi data umum pasien dan data medis.
4. Pengkajian pasien rawat jalan dan rawat inap untuk data umum / identitas
pasien diisi oleh pasien atau keluarga, dan pengkajian rawat jalan dapat
direview 5 tahun sekali (Apabila ada perubahan alamat dapat segera
direview, tidak perlu menunggu 5 tahun).
5. Setiap pasien rawat inap dilakukan pengkajian informasi yang meliputi tata
tertib Rumah Sakit, hak dan Kewajiban pasien dan keluarga, tarif perawatan,
informasi DPJP yang merawat pasien, informasi tentang catatan
perkembangan pasien, informasi waktu konsultasi, rencana pemulangan
pasien, dan fasilitas ruangan.
6. Semua pasien yang dilayani di RSUD Datu Sanggul harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses pengkajian yang baku.
7. Pengkajian awal setiap pasien disesuaikan dengan disiplin klinis yang
melakukan pengkajian dan merinci elemen yang dibutuhkan di riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik pasien.
8. Pasien baru dilakukan pengkajian awal medis oleh DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pasien) yang bersangkutan sesuai dengan ketentuan.
9. Pasien baru dilakukan pengkajian keperawatan oleh perawat yang
berkompeten yaitu D3 dan S1 yang memiliki kewenangan

10. Isi minimal pengkajian Rawat Jalan dan Rawat Inap meliputi :
- Status Fisik
- Psiko-sosio-spiritual
- Ekonomi
- Riwayat Kesehatan pasien
- Riwayat alergi
- Pengkajian nyeri
- Risiko jatuh
- Pengkajian fungisional
- Risiko nutrisional
- Kebutuhan edukasi
- Perencanaan pemulangan pasien (discharge Planning)
- Riwayat penggunaan obat
11. Semua pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan mendapat pengkajian awal yang
termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
12. Setiap pasien mendapat pengkajian psikologi, sosial ekonomi dan spiritual
sesuai kebutuhannya.
13. Semua informasi dari hasil pengkajian awal didokumentasikan dan dianalisis
untuk menghasilkan suatu diagnosis awal.
14. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan melalui analisis
pengkajian medis dan keperawatan yang telah didokumentasikan dalam
Rekam Medik.
15. Pengkajian medis awal pasien gawat darurat dilakukan sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien, dan dilakukan oleh Dokter Jaga IGD yang
mempunyai kewenangan dan sertifikasi ACLS, ATLS, GEL.
16. Pengkajian keperawatan pasien gawat darurat dilakukan oleh perawat IGD
D3 dan S1 yang mempunyai kewenangan dan bersertifikat BTCLS.
17. Apabila pasien gawat darurat membutuhkan operasi cito maka harus ada
catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dalam Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi.
18. Pasien yang direncanakan operasi harus dilakukan pengkajian awal anestesi
– bedah dan informed consent dilakukan oleh Dokter Anestesi - Bedah.
19. Pengkajian awal medis dan keperawatan diisi dan dilengkapi dalam waktu
1x24 jam atau lebih cepat sesuai kondisi pasien dari awal masuk.
20. Hasil temuan pengkajian di luar Rumah Sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi saat pasien masuk rawat inap, untuk memperbaharui atau
mengulang bagian-bagian dari pengkajian yang sudah lebih dari 30 hari (1
bulan).
21. Pengkajian medis awal yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau
tindakan rawat jalan di Rumah Sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, kecuali
riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
22. Pengkajian kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan dicatat dalam Rekam Medik sejak pasien masuk rawat inap.
23. Mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan
mencatat kembali hasil pengkajian di Rekam Medik pasien atau dilokasi
tertentu yang lain.
24. Pengkajian awal gizi dilakukan oleh perawat D3 dan S1 keperawatan dan
pengkajian lanjutan dilakukan oleh ahli gizi.
25. Setiap pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan harus dilakukan skrining untuk
rasa nyeri sesuai dengan kriteria panduan manajemen nyeri yang telah
ditetapkan Rumah Sakit.
26. Pasien dalam kondisi khusus (Neonatus, Anak, Remaja, Obsteri/maternitas,
Geriatri, Sakit terminal/menghadapi kematian, Pasien dengan nyeri kronik
atau nyeri (intense), Pasien dengan gangguan emosional atau pasien
psikiatris, Pasien kecanduan obat terlarang atau alcohol, Korban kekerasan
atau kesewenangan, Pasien dengan penyakit menular atau infeksius, Pasien
dengan sistem imunologi terganggu) pengkajiannya dapat dimasukkan dalam
pengkajian umum dan dapat diintegrasikan dalam Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi.
27. Pasien terminal harus dilakukan pengkajian awal, dan pengkajian ulang.
Temuan hasil pengkajian didokumentasikan dalam Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi.
28. Apabila ditemukan kebuthan pengkajian khusus, maka pasien dapat dirujuk
di dalam atau keluar Rumah Sakit sesuai dengan ketersediaan disiplin klinis
yang dibutuhkan pasien dan didokumentasikan dalam Rekam Medik.
29. Pengkajian perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) dilakukan
awal pada saat pasien masuk Rumah Sakit, selama perawatan dan
menentukan perencanaan kebutuhan pasien.
30. Semua pasien dilakukan pengkajian ulang medis pada interval tertentu (lebih
dari 30 hari dari pengkajian medis sebelumnya) atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan, merencanakan
pengobatan lanjutan, atau untuk pemulangan pasien.
31. Pasien Rawat Inap maupun Rawat Jalan dilakukan pengkajian ulang medis
oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) yang bersangkutan sesuai
dengan ketentuan.
32. Pada pasien akut maupun non akut, pengkajian ulang medis dilakukan pada
saat dokter DPJP visite dan dilakukan 1x/hari termasuk akhir minggu (oleh
Dokter Jaga Ruangan) dan dicatat dalam Formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi.
33. Seluruh data dan informasi pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh staf
medis, keperawatan, dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan
pasien.
34. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil pengkajian
35. Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai hasil dari proses
pengkajian, hasil pemeriksaan penunjang, diagnosis, rencana pelayanan dan
pengobatan serta diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan pasien yang perlu dipenuhi.

Direktur RSUD Datu Sanggul Rantau

dr. H. Milhan, Sp.OG(K)-Obginsos., MM

Pembina Tk. I
NIP.19740914 200212 1 008