PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. 440 / 126 / UPT-

GS / SOP / II /
Dokumen
2021
SOP No.Revisi 03
Tanggal
Terbit
Halaman 1 dari 3

UPT
dr. Astari Nurtilawati
PUSKESMAS
NIP. 19850508 201101 2
GANG
002
SEHAT

1. Pengertian Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang

identitas pasien, keluhan penyakit, faktor pencetus
dan faktor pendukung penyakit kepada pasien
(meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial untuk mengidentifikasi
kebutuhan dan harapan pasien).
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
dokter, dokter gigi, perawat, perawat gigi, bidan,
dalam melakukan pengkajian awal.
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota
Pontianak Nomor 4357.7 /D-KES/TAHUN 2015
Tentang kebijakan Pelayanan Klinis Pusat
kesehatan Masyarakat Surat.
2. Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gang Sehat
Nomor 440/126/UPTD-PS/II/2021 tentang Isi
Rekam Medis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 514 tahun 2015 Tentang pedoman

1/4
 Panduan Praktek Klinik bagi Dokter di FKTP.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Prosedur/ langkah- 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai
langkah nomor urut.
2. Petugas unit pelayanan mempersilakan pasien
untuk duduk.
3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang
identitas pasien di sesuaikan dengan rekam medis
pasien.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan
yang dirasakan pasien saat ini.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama
keluhan dirasakan.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai
riwayat penyakit sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat
makanan dan aktivitas yang sebelumnya
dilakukan.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah
riwayat keluarga yang mempunyai riwayat yang
sama dengan pasien dalam satu rumah.
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan
vital sign pada pasien.
10. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai
riwayat alergi obat.
11. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa
dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis sesuai
SOAP.
12. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam
medis ke dokter pemeriksaan.
13. Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
14. Dokter memberitahukan kepada pasien hasil
pemeriksaan
15. Petugas memberitahu kepada pasien bila
diperlukan pemeriksaan penunjang.
16. Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan
17. Petugas mencatat hasil anamnesa dan

2/4
 pemeriksaan fisik pasien ke dalam status pasien.
6. Unit Terkait 1. Ruang Periksa Umum
2. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Ruang KIA – KB
4. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
5. Ruang Tindakan
7. Dokumen Terkait Rekam Medis

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

3/4
 diberlakukan
1. KOP SOP a. Perubahan nama
Puskesmas menjadi UPT
Puskesmas Gang Sehat.
b. Perubahan Kepala
Puskesmas menjadi dr.
Astari Nurtilawati.
2. Kebijakan Penambahan berupa
Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Gang Sehat
Nomor
440/126/UPTD-PS/II/2021
tentang Isi Rekam Medis
3. Referensi Penambahan referensi 4 Januari
berupa Peraturan Menteri 2019
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 514 tahun
2015 Tentang pedoman
Panduan Praktek Klinik bagi
Dokter di FKTP
3. Referensi Penambahan berupa
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
4. Prosedur/langkah- a. Penjabaran prosedur dari
langkah 3 poin menjadi 17 poin.
b. Penghapusan diagram
alir.

Pontianak,…………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)

4/4