PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen 008/SOP/UKP/2019

No. Revisi 2
SOP
Tanggal Terbit 1 April 2019
Halaman 1/1
UPTD Puskesmas dr. Hj. Tri Wahyuni Masrohani
Pangkalbalam NIP 197606152010012010
1. Pengertian Prosedur ini mengatur tentang tata cara memuat informasi yang harus
diperoleh suatu proses pengkajian untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas dalam melakukan

kajian awal
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pangkalbalam
nomor 061/SK/UKP/UPTD/PUS.PB/IV/2019 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi Teknik pemeriksaan fisik, Boediwarsono FKUI Surabaya 1985
5. Prosedur/ 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.
Langkah- 2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.
langkah 3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan
dengan rekam medis pasien.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama pasien.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit sekarang.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.
10. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital
sign ke rekam medis sesuai SOAP.
11. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
6. Unit terkait 1. Unit pelayanan umum
2. Unit pelayanan ruang tindakan
3. Unit pelayanan kesehatan lingkungan
4. Unit pelayanan Usila
5. Unit pelayanan Tb paru
6. Unit pelayanan laboratorium
7. Unit pelayanan Poli Gigi
8. Unit pelayanan KIA
9. Unit pelayanan MTBS
10. Unit pelayanan Imunisasi

7. Rekaman Historis
Tanggal mulai
No. Isi Dokumen Isi Perubahan
diberlakukan

Perubahan sesuai Keputusan Kepala UPT

Puskesmas Pangkalbalam Nomor
1. Kebijakan 02 Januari 2018
002/SK/ADMEN/UPT.PUS.PB/I/2018
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas

Perubahan Nama Puskesmas dari UPT

2. Nama Puskesmas 02 Januari 2019
menjadi UPTD
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen 008/SOP/UKP/2018
No. Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit 1 April 2018
Halaman 1/1
UPT Puskesmas dr. Hj. Tri Wahyuni Masrohani
Pangkalbalam NIP 197606152010012010
1. Pengertian Prosedur ini mengatur tentang cara pengkajian awal yang memuat informasi
yang harus diperoleh suatu proses pengkajian untuk mendapatkan informasi
mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien

2. 2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas dalam melakukan

kajian awal
3. 3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pangkalbalam
nomor 061/SK/UKP/UPT/PUS.PB/IV/2018 tentang Pelayanan Klinis
4. 4. Referensi Teknik pemeriksaan fisik, Boediwarsono FKUI Surabaya 1985
5. 6. Prosedur/ 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.
Langkah- 2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.
langkah 3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan
dengan rekam medis pasien.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien
saat ini.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluahan dirasakan.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas
yang sebelumnya dilakukan.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.
10. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.
11. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital
sign ke rekam medis sesuai SOAP.
12. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
6. Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli KIA
4. UGD
5. Poli MTBS

7. Rekaman Historis
Tanggal mulai
No. Isi Dokumen Isi Perubahan
diberlakukan

Perubahan sesuai Keputusan Kepala UPT

Puskesmas Pangkalbalam Nomor
1. Kebijakan 02 Januari 2018
002/SK/ADMEN/UPT.PUS.PB/I/2018
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen /SOP/UKP/2017
No. Revisi 00
SOP
Tanggal Terbit 1 APRIL 2017
Halaman 1/1
UPT Puskesmas dr .Hj Tri Wahyuni Masrohani
Pangkalbalam NIP :197606152010012010
1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh suatu proses pengkajian
untuk mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam melakukan kajian awal
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pangkalbalam
Nomor /SK/ADMEN/PUS.PB/ /2017 tanggal …… tentang Penetapan Standar
Operasional Prosedur
2. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pangkalbalam
Nomor /SK/UKP/UPT/PUS.PB/ /2017 tanggal ….. tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi Teknik pemeriksaan fisik, Boediwarsono FKUI Surabaya 1985
5. Alat dan bahan Peralatan
a. Tensimeter
b. Stestoskop
c. Termometer
6. Prosedur/ 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.
Langkah-langkah 2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.
3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan
rekam medis pasien.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluahan dirasakan.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang
sebelumnya dilakukan.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai
riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.
10. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.
11. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke
rekam medis sesuai SOAP.
12. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
13. Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
14. Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis.
15. Dokter menegakkan diagnosa.
7. Unit terkait 1. Poli Umum,
2. Poli Gigi
3. Poli KIA
4. UGD
5. Poli MTBS