PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP TanggalTerbit :
Halaman : 2 halaman

UPTD PUSKESMAS HANIK MUDAYATI, S.ST, M.KES

NGUNUT NIP. 19720416 199203 2 007

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan

terhadap pasien untuk mengumpulkan data mengenai
keadaan pasien secara paripurna yang meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian sosial
pasien.
2. Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ngunut Nomor
188.4/…./103.14/2017 tentang kebijakan pelayanan klinis
Puskesmas Ngunut
4. Referensi 1. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di
Kabupaten/Kota;
2. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim
Kesehatan Nasional;
3. Permenkes No. 75/Menkes/SK/2015 tentang pelayanan
puskesmas
5. Prosedur / 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan.
Langkah-langkah 2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status
pasien rawat jalan.
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke
pendaftaran.
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal
klinis, diawali dengan menanyakan keluhan utama.
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan.
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu.
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga.
8. Petugas menanyakan riwayat alergi.
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien.
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan
 dilakukan pemeriksaan fisik.
11. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan
pemeriksaan fisik.
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik.
13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala
hingga kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi,
perkusi, auskultasi.
14. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan.
15. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan
pemeriksaan penunjang.
16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika
pemeriksaan penunjang yang diperlukan tersedia.
17. Petugas merujuk ke Rumah Sakit dr. Iskak jika
pemeriksaan penunjang tidak tersedia di Puskesmas.
18. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan.
19. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
pasien ke dalam rekam medis pasien.
20. Petugas mencuci tangan.
6. Unit terkait 1. Ruang Pelayanan Umum
2. Ruang Pelayanan KIA
3. Ruang Pelayanan GIGI
4. Ruang Pelayanan Harmoni
5. IGD
7. Dokumen terkait Rekam medik
8. Rekaman historis
No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan
diberlakukan