CM 67

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No 1 Pare Kediri (64213)

Telp. (0354) 391718, 391169 Fax. 391833

PERSETUJUAN TINDAKAN
PEMBIUSAN / ANESTHESI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ..............................................................................................................
Tanggal Lahir : .... Tahun. L / P *)
Alamat
: ..............................................................................................................
........................................................
Bukti diri / KTP. :
.....
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan anesthesi : Lokal / General / Regional * )
Oleh Dokter
: ..............................................................................................................
Terhadap diri Saya sendiri/Istri/Suami/Anak/Ayah/Ibu/lainnya ............*) dengan
Nama Pasien : .
Tanggal Lahir : / . / ...................
L / P *)
Alamat
:

Bukti diri / KTP. :

Dirawat di Ruang :
...............................................
Nomor Rekam Medis

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan pembiusan / anesthesi tersebut di atas, serta resiko yang
dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
, Tgl. Bulan .Tahun.
Saksi saksi,
Tanda tangan
1.
...
Nama Terang

Dokter Anesthesi
Tanda tangan

Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan
...

...
Nama Terang

2. ...
Nama Terang
*) Lingkari yang diperlukan / Isi lainnya.

Form CM 67/03-2015/OK/RSUD Kabupaten Kediri

Nama terang