CONTOH

Lampiran SPKK
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
(CLINICAL NURSING PRIVILEGE )
Identitas
Nama Perawat /Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

Kualifikasi

Kompetensi Perawat klinik I

Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara mandiri

NO

DISETUJUI

KOMPETENSI

Kompeten
( Berwenang penuh )
1

Memenuhi Kebutuhan Kebersihan Diri& Lingkungan

a. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur

b. Menyikat gigi pasien

c.

Merawat gigi palsu

d. Membersihkan mulut pasien tidak sadar

e. Menyisir rambut pasien

f.

Mengganti Pakaian pasien

g. Mengganti alat tenun

h. Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya

[Type text]

Dengan
Supervisi

Page 1

Unit kompetensi

:.

Uraian Kompetensi :
a.
b.
c.
3

Unit kompetensi

:.

Uraian Kompetensi :
a.
b.
c.
4

Unit kompetensi

:.

Uraian Kompetensi :
a.
b.
c.
5

Unit kompetensi

:.

Uraian Kompetensi :
a.
b.
c.
6

Unit kompetensi

:.

Uraian Kompetensi :
a.
b.
c.

Kompetensi Perawat klinik I

Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara Kolaborasi

NO

KOMPETENSI

DISETUJUI
Kompeten
( Berwenang Penuh )

Dengan
Supervisi

Memenuhi Kebutuhan Pemberian Obat Yang Aman Dan

Tepat
a. Memberikan obat per oral
b. Memberikan obat per IV langsung

c.

Memberikan obat per IV tidak langsung

d. Memberikan obat per IM

e. Memberikan obat per SC

Unit kompetensi :.
Uraian Kompetensi :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Unit kompetensi

:.

3
Uraian Kompetensi :
a.
b.
c.
d.
e.

Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada pedoman
kompetensi keperawatan Rumah Sakit........... dan mempertimbangkan situasi serta kondisi Rumah
Sakit .......... Kewenangan klinis keperawatan ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan
sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Keperawatan yang ada.
Ditetapkan: di ........
Disetujui : Tgl.... Bln... Thn
Ka. Komite Keperawatan .

Ka. Sub Komite Kredensial

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit .................