Formulir A

SURVEILANS HAIS
PEMAKAIAN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
I.

II.

III.

IV.

Data Medikal Rekord

Ruangan
:.
Tgl masuk/Jam
: ........... /.............
Tanggal keluar
:
Departemen
:
:.
Cara dirawat
:
Emergency
Eelektif
No.Rekam Medik
:
Diagnosa Masuk
:
Diagnosa Keluar
:
Data Demografik Pasien
Nama Pasien
: ......................................
Tanggal lahir
:
Jenis Kelamin
:L
P
Alamat
:
Faktor Risiko pasien
Umur
Gizi
:
Obesitas
:
Penyakit penyerta
: Diabetes HIV HBV HCV
Pemakaian Peralatan perawatan pasien
Intra vena Kateter
Intravena kateter sentral

V.
VI.
VII.

VIII.

IX.
X.

XI.

Tgl pasang

Tgl lepas

Total Hari

..

Intravena kateter perifer

..
.
.
Intra Arteri
:
..
.
.
Umblikal
..
.
..
Urine Kateter Menetap
.
.

Suprapubik Kateter
.
.

Ventilasi Mekanik
Endotrakheal Tube

Trakheostomi

.
.
Lain-lain

.
..
Drain/IADP/CVVH

Penggunaan antibiotic
Tgl pakai
Tgl berhenti
1.
.
.
2
.

3
.

Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
:
..
b. Laboratorium
:
..
Hasil Kultur specimen
a. Darah
:

b. Urine
:

c. Sputum
:
.
Komplikasi infeksi
a. IADP
b. ISK
c. VAP
d. Pneumonia e. Plebitis
f. Dekubitus