PEMERINTAH KOTA PADANG

Pencegahan & Pengendalian Infeksi RSUD dr. RAS

FORMULIR PEMANTAUAN PASIEN DENGAN VE
(BUNDLE PENCEGAHAN VAP)
Jl. Air Paku Sei. Sapih
Telp. (0751) 499158 Fax. (0751) 495330

Nama Pasien : No MR
Tanggal Lahir : Tanggal Pasang Ven
Ruangan :

Tanggal
KOMPONEN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Pagi
Apakah bagian kepala
paien dielevasi 30- Siang
45⁰ ? Sore
Apakah pasien dilakukan
Pagi
Oral Hygiene dengan Siang
Chorhexidine ?
Sore
Dokter melakukan evaluasi,
apakah pasien dapat dilepaskan
dari sedasi ?
Apakah pasien mendapatkan
prophylaksis DVT ?
Apakah pasien mendapatkan
prophylaksis peptic ulcer disease
?
Paraf Petugas

IPCN

( )
an Infeksi RSUD dr. RASIDIN Padang
AN PASIEN DENGAN VENTILATOR
PENCEGAHAN VAP)

No MR :
Tanggal Pasang Ventilator :

gal

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

IPCLN

( )
 PEMERINTAH KOTA PADANG
Pencegahan & Pengendalian Infeksi RSUD dr. RASIDIN Padang
FORMULIR PEMANTAUAN PASIEN DENGAN PEMASANGAN URINE CATETER
(BUNDLE INFEKSI SALURAN KEMIH)
Jl. Air Paku Sei. Sapih
Telp. (0751) 499158 Fax. (0751) 495330

Nama Pasien : Tanggal Lahir : No. MR : Ruangan :

I. PEMASANGAN CATETER URINE MENETAP

KOMPONEN BUNDLE YA TIDAK Beri tanda (x) pada INDIKASI PEMASANGAN CATETER URINE MENETAP
Apakah pemasangan Cateter Urine sesuai 1. Pasien dengan acute retensi urine dan obstruksi bladder
dengan indikasi 2. Pasien kritis yang memerlukan pengukuran urine output yang akurat
3. Pada tindakan bedah tertentu :
ΠPasien bedah urologi atau pembedahan yang berkaitan dengan struktur genitourinaria
Mengantisipasi durasi pembedahan yang lama (untuk alasan ini, cateter urine harus segera dilepas di
ΠRR)
Mengantisipasi pasien yang mendapatkan volume infus yang banyak atau mendapatkan diuretic
Πselama pembedahan
ΠMembutuhkan monitoring urine output selama pembedahan
4. Membantu penyembuhan pasien inkontinensia dengan luka terbuka pada sakrum dan perinium
5. Pasien yang membutuhkan imobilisasi jangka panjang (Contoh : pasien dengan multiple trauma termasuk
fraktur pelvic, potetially unstable thoracic atau lumbar spine)
6. Meningkatkan rasa nyaman diakhir kehidupan, bila dibutuhkan
7. Lain-lain (sebutkan) :

Menggunakan teknik aseptik dan APD yang Jenis dan Ukuran Cateter (sebutkan) :
tepat
Tanggal dan Jam : Nama dan Tanda Tangan (Petugas yang melakukan insersi) :
Tanggal dan Jam : Nama dan Tanda Tangan (Petugas yang melakukan insersi) :

II. PEMANTAUAN HARIAN

Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V Hari VI Hari VII
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
KOMPONEN BUNDLE

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Apakah Cateter Urine masih dibutuhkan ?

Posisi urine bag lebih rendah dari bladder dan tidak meneyentuh lantai

Hand Hygiene dan gunakan sarung tangan (gloves) saat menangani

cateter urine
Melakukan meatal care secara rutin
Fixasi Cateter yang benar
Kosongkan urine bag < 2/3 penuh
Pertahankan Closed System
Tanggal pada Cateter dan Urine Bag
Pertahankan aliran urine lancar
Paraf Petugas

Catatan : Bila setelah hari ke VII Catater Urine masih dibutuhkan, GANTI cateter, urine bag dan sertakan formulir pemantauan baru

IPCN IPCLN

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA PADANG
Pencegahan & Pengendalian Infeksi RSUD dr. RASIDIN Padang
FORMULIR PEMANTAUAN PASIEN DENGAN TINDAKAN OPERASI
(BUNDLE INFEKSI DAERAH OPERASI)
Jl. Air Paku Sei. Sapih
Telp. (0751) 499158 Fax. (0751) 495330

Tanggal : Nama Pasien :

Ruangan : No. MR :
Jenis Operasi : Tanggal Lahir :

KOMPONEN BUNDLE IDO

ΠLakukan dengan menggunakan electrical clippers
Ya
Pencukuran ΠLakukan sesaat sebelum operasi dimulai
Tidak ΠKarena tidak mengganggu area pembedahan
ΠGunakan antibiotik sesuai protokol PPRA
Antibiotik Profilaksis Ya
ΠBerikan maksimal 1 jam sebelum operasi
Temperature Ya Œ Pertahankan suhu pasien (sebelum, selama dan sesudah operasi) dalam kisaran 36,5 ℃ - 37,5 ℃
Kadar Gula Darah Ya Œ Pertahankan kadar gula darah pasien (sebelum, selama dan sesudah operasi) dalam kisaran ≤ 200 mg/dl
ΠLakukan mandi antiseptik chlorhexidine 2 - 4 %
Mandi Pra Operasi Ya ΠLakukan H - 1 (sore hari)
ΠLakukan pagi hari sebelum dikirim ke kamar operasi

IPCLN Petugas Ruangan

( ) ( )

Mengetahui,
IPCN

( )
 PEMERINTAH KOTA PADANG
Pencegahan & Pengendalian Infeksi RSUD dr. RASIDIN Padang
FORMULIR PEMANTAUAN PASIEN DENGAN PEMASANGAN CATETER VENA PERIFER
(BUNDLE PHLEBITIS)
Jl. Air Paku Sei. Sapih
Telp. (0751) 499158 Fax. (0751) 495330

Tanggal : Nama Pasien :

Ruangan : No. MR :
Tanggal Pemasangan : Tanggal Lahir :
Area Pemasangan :
Ukuran Cateter :

Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V Hari VI Hari VII

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
KOMPONEN BUNDLE

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Hand Hygiene

Penggunaan APD

Preparasi kulit dengan Chlorhexidine 2% dengan cara

memutar dari dalam keluar
Dressing/penutup infus dengan kasa steril/ transparan
Ganti kasa setiap 2 hari atau transparan dressing setiap 3
hari
Lepaskan kateter jika terlihat tanda inflamasi atau
ekstravasasi
Paraf Petugas

IPCLN Petugas Ruangan

( ) ( )

Mengetahui,
IPCN

( )