SUMPAH/ JANJI KARYAWAN

UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, sbb :

Nama : SRI RAEKA AINUN, SKM

Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru, 24 Desember 1988
Alamat : Siak Sri Indrapura
Jabatan : Staff Rekam Medis

Adalah karyawan Rumah Sakit Umum Daerah Siak Instalasi Rekam Medis
menyatakan berjanji dengan mengangkat sumpah akan merahasiakan segala hal
tentang informasi medis/ kesehatan pasien rumah sakit. Informasi yang tertulis didalam
berkas rekam medis pasien yang saya kelola.
Janji kerahasian ini tetap akan saya pegang baik selama saya masih bekerja di
Rumah Sakit Umum Daerah Siak, maupun setelah saya keluar atau berhenti bekerja.

Siak Sri Indrapura, 31 Juli 2018

Yang bersumpah,

SRI RAEKA AINUN, SKM

Saksi I, Saksi II,

Kabid Tata Usha Kabid Pelayanan & Penunjang Medis

DARWIS SIREGAR, SE dr. HARTINI

Nip. 19680322 199703 1 003 Nip. 19740630 200212 2 003
 SUMPAH/ JANJI KARYAWAN
UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, sbb :

Nama : MIRJA ADE PUTRA

Tempat/ Tanggal Lahir : Bagan Siapi - Api, 19 April 1990
Alamat : Siak Sri Indrapura
Jabatan : Staff Administrasi

Adalah karyawan Rumah Sakit Umum Daerah Siak Instalasi Rekam Medis
menyatakan berjanji dengan mengangkat sumpah akan merahasiakan segala hal
tentang informasi medis/ kesehatan pasien rumah sakit. Informasi yang tertulis didalam
berkas rekam medis pasien yang saya kelola.
Janji kerahasian ini tetap akan saya pegang baik selama saya masih bekerja di
Rumah Sakit Umum Daerah Siak, maupun setelah saya keluar atau berhenti bekerja.

Siak Sri Indrapura, 31 Juli 2018

Yang bersumpah,

MIRJA ADE PUTRA

Saksi I, Saksi II,

Kabid Tata Usaha Kabid Pelayanan & Penunjang Medis

DARWIS SIREGAR, SE dr. HARTINI

Nip. 19680322 199703 1 003 Nip. 19740630 200212 2 003