No RM :………………….............

RSU BINA KASIH FORMULIR PERSETUJUAN /

Jl. TB. Simatupang No 148 PENOLAKAN RUJUKAN Nama :……………………..........L
Sunggal - Medan Tgl Lahir :…………………………......
Tgl Masuk :..................................
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi TANDA
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis dan terapi
dan/atau tindakan medis
yang diperlukan
2 Alasan dan Tujuan dilakukan
rujukan;
3 Risiko yang dapat timbul
apabila rujukan tidak
dilakukan;
4 Transportasi rujukan;
5 Risiko atau penyulit yang
dapat timbul selama dalam
perjalanan.
Dengan ini menyatakan bahwa saya ......………………....................................................................... Tanda
telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk tanga
bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien …………………….................................telah Tanda
menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta tanga
telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali /
keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama ................................................................................

umur ............ tahun,
laki-laki/ perempuan*, alamat.................................................................................................dengan
menyatakan persetujuan/penolakan* untuk dilakukan rujukan terhad
saya /..............................................saya* bernama .........................................................., tang
lahir ............................, laki-laki / perempuan*, alamat
............................................................................................................................................................................
..................

Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepa
saya, termasuk risiko yang mungkin timbul apabila rujukan tersebut dilaksanakan atau tidak dilaksanakan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang timbul sebagai akibat dilakukan/ti
dilakukannya rujukan tersebut.

Malang, tanggal .................................... Jam ...........................................

 Yang menyatakan * Saksi:

(_______________________) (______________) (_______________)