PENGISIAN FORM PENGKAJIAN AWAL MEDIS

PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/SPO-MKI/RSUD-BANTEN 00 1 dari 3
RSUD BANTEN

Ditetapkan,
Direktur RSUD Banten
Tanggal terbit
SPO
07 Maret 2016
Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes
NIP. 196102091989112001
Formulir pengkajian awal pasien rawat jalan adalah formulir yang
PENGERTIAN
digunakan pada saat pemeriksaan di ruang poliklinik.

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD Banten.
TUJUAN
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.

1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Banten Nomor

KEBIJAKAN : 821 /0198/ RSUD / III / 2016 tentang PEDOMAN REKAM
MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

1. No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di

RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat
2. Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
3. Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang
bersangkutan
PROSEDUR
4. Tempat tanggal lahir (TTL) diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir
pasien yang bersangkutan
5. Anamnesis keluhan utama diisi sesuai dengan keluhan pasien
yang bersangkutan
 PENGISIAN FORM PENGKAJIAN AWAL MEDIS
PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/SPO-MKI/RSUD-BANTEN 00 2 dari 3
RSUD BANTEN
6. Riyawat penyakit sekarang diisi dengan keluhan tambahan, data
pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya
7. Alergi diisi dengan alergi yang dialami oleh pasien yang
bersangkutan
8. Riwayat penyakit dalam keluarga diisi sesuai dengan penyakit
keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan yang
dialami oleh keluarga pasien yang bersangkutan
9. Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan
diisi sesuai dengan pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan
kebiasaan termasuk perkawinan, obstetri, imunisasi dan tumbuh
kembang yang dialami oleh pasien yang bersangkutan
10. Pemeriksaan umum diisi sesuai dengan hasil pengukuran,
perhitungan dan pemeriksaan terhadap pasien yang
PROSEDUR bersangkutan pada saat pasien berkunjung dihari itu.
11. Kesadaran diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan
dan pemeriksaan kesadaran terhadap pasien yang bersangkutan
pada saat pasien berkunjung dihari itu.
12. Tekanan darah diisi sesuai dengan hasil pengukuran,
perhitungan dan pemeriksaan tekanan darah terhadap pasien
yang bersangkutan pada saat pasien berkunjung dihari itu.
13. Nadi diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan nadi terhadap pasien yang bersangkutan pada saat
pasien berkunjung dihari itu.
14. Suhu diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan suhu terhadap pasien yang bersangkutan pada saat
pasien berkunjung dihari itu.
 PENGISIAN FORM PENGKAJIAN AWAL MEDIS
PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/SPO-MKI/RSUD-BANTEN 00 3 dari 3
RSUD BANTEN
15. Pernapasan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan
dan pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan pada saat
pasien berkunjung dihari itu.
16. Tinggi badan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan
dan pemeriksaan tinggi badan terhadap pasien yang
bersangkutan pada saat pasien berkunjung dihari itu.
PROSEDUR
17. Berat badan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan
dan pemeriksaan berat badan terhadap pasien yang bersangkutan
pada saat pasien berkunjung dihari itu.
18. Pemeriksaan fisik diisi sesuai dengan hasil pengukuran,
perhitungan dan pemeriksaan fisik terhadap pasien yang
bersangkutan pada saat pasien berkunjung dihari itu.

1. Instalasi Rawat Jalan

UNIT TERKAIT
2. Rekam Medis