PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ISKAK

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo
Telp. (0355) 322609 Fax. (0355) 322165 E-mail : rsu_iskak_ta@yahoo.com
T U L U N G A G U N G 66224

KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

NOMOR : 188.4/ /206/2012

TENTANG

TIM AKREDITASI
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

Menimbang : bahwa berdasarkan perubahan atas standar akreditasi Rumah Sakit

yang berfokus pada pelayanan pasien, maka perlu disusun kembali Tim
Akreditasi pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak Tulungagung
yang ditetapkan dalam Keputisan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang
Nomor 32 Tahun
2004 tentang
Pemerintahan
Daerah
sebagaimana telah
diubah terakhir
dengan Undang-
Undang Nomor 12
Tahun 2008;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Bupati Tulungagung Nomor 395 Tahun 2005 tentang
Penetapan Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Iskak Tulungagung Dari Kelas C Menjadi Kelas B Non
Pendidikan;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 16 Tahun
2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah;
6. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 58 Tahun 2011 tentang
Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Iskak Kabupaten Tulungagung.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak
Tulungagung tentang Tim Akreditasi Pada Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. Iskak Tulungagung, dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim yang dimaksud dalam Diktum Kesatu mempunyai tugas :

1. Membuat rencana kerja sesuai dengan bidangnya;
2. Mempersiapkan dokumen data-data yang diperlukan untuk
Akreditasi sesuai dengan masing-masing jenis pelayanan
dengan berpedoman pada ketentuan yang berlaku;
3. Mengevaluasi kebutuhan sarana dan prasarana untuk
mewujudkan mutu pelayanan;
4. Menjelaskan pada Tim Akreditasi tentang kegiatan-kegiatan
yang dilakukan;
5. Melaporkan hasilnya kepada Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. Iskak Tulungagung.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Tulungagung
pada tanggal April 2012

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

dr. ACHMAD SAIFULLAH, Sp. B

Pembina Utama Muda
NIP. 19531009 198002 1 002
 Lampiran I : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. Iskak Tulungagung
Nomor : 188.4/ /206/2012
Tanggal : April 2012

SUSUNAN TIM AKREDITASI

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

NO. NAMA DAN JABATAN TIM JABATAN DALAM DINAS

1. Penasehat :
dr. ACHMAD SAIFULLAH, Sp.B. Direktur

2. Penanggungjawab :
drg. SITI MAKIYAH Wakil Direktur Pelayanan

3. Ketua :
dr. MOCHAMAD MASTUR, MM. Wakil Direktur Umum dan Keuangan

4. Wakil Ketua :
dr. FATCHUR RACHMAN, Sp.OG. SMF Obgyn

5. Sekretaris : Kepala Bidang Pengendalian Pelayanan

SUKIATUN, SKM.

6. Wakil Sekretaris: Kepala Bidang Pelayanan dan Keperawatan

IDA SRIJANI, S.Kep.Ners.

7. 7.1. SUJIANTO, S.Kep.Ners. Kepala Seksi Informasi & Pemasaran

Pelayanan

7.2. NOVA EBTARIA, S.Sos. Staf Seksi Pelayanan dan Keperawatan

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

dr. ACHMAD SAIFULLAH, Sp.B.

Pembina Utama Muda
NIP. 19531009 198002 1 002
 Lampiran II : Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Iskak
Tulungagung
Nomor : 188.4/ /206/2012
Tanggal : April 2012

KELOMPOK AKREDITASI

1. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

Ketua : Adi Wibisono, S.Si., Apt. (Kepala Instalasi Farmasi)
Sekretaris : Dyah Puspitasari, S.Farm., Apt. (Staf Instalasi Farmasi)
Anggota :
1. dr. Anton Hermawan, Sp.BU.
2. dr. Ari Sarinigrum (Dokter IGD)
3. Yurinta, S.Si., Apt. (Staf Instalasi Farmasi)
4. Binti Muzzayanah, S Farm . Apt (Staf Instalasi Farmasi)
5. Fitri Handoko Sekti, S.Si., Apt.
6. Vina Yuwantari, S.Farm., Apt.
7. Rachmania Indria, S.Farm., Apt.
8. Drs. Affandi, Apt. (Staf Instalasi Farmasi)
9. Tri Susiati, Amd. (Staf Instalasi Farmasi)
10. Iip Sepriana, SE. (Staf Perlengkapan)

2. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) DAN SASARAN

KESELAMATAN PASIEN (SKP)
Ketua : dr. Bambang Suhadi, Sp.RM. (Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik)
Sekretaris : Suryanto, S.Kep.Ners. (Kasi Keperawatan)
Anggota :
1. Sri Wuriningsih (Kepala Seksi Penelitian dan Monitoring Pelayanan)
2. dr. Yulita Wahyu W. (Dokter Umum SMF Bedah)
3. dr. Onni Dwi A., Sp.OG. (Dokter Spesialis Obgyn)
4. Trianis Suwarto, S.Kep.Ners. (Perawat Irna Dahlia)
5. Titis Setyaningtyas (VK)
6. Gladys Parawita V., AMK. (Staf Instalasi Rehab Medik)
7. Abdul Azis, S.Kep.Ners. (Perawat ICCU)
8. Nurlailawati, S.Kep.Ners. (Perawat Hemodialisis)
9. Sunendar, S.Kep. (Karu ICU 1)
10. Dyah Yuliartiningtyas, S.Kep.Ners. (Perawat ICCU)
11. Agus Wahyudi, S.Kep.Ners. (Perawat Paviliun Gita Husada)
12. Wiwit, S.Kep.Ners. (Perawat Irna Flamboyan)
13. Debbi (OK)
14. Geson (PDE)

3. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

Ketua : Dra. Dyah Margawati, MM. (Kabag Perencanaan)
Sekretaris : Ninik Wulandari, Amd.,KL. (Staf Instalasi Sanitasi)
Anggota :
1. Winarto, S.Sos. (Kepala Seksi Penunjang Non Medis)
2. Rawuh Budiarto, S.Kep.Ners. (Kepala Seksi Pelayanan Medis)
3. Eko Suprapto, AMK. (OK)
4. Yogi Widodo P., Amd.TEk.Med.(Staf IPS)
5. Maria Ulfa, TEk.Med. (Staf Perlengkapan)
6. Ika Sulistyawati, AMAK (Staf Instalasi Patologi Klinik)
7. Kabib Abdullah, Amd.TEk.Med. (Kepala IPS)
8. Wiwik Khoirin, Amd.TEk.Med. (Staf Perencanaan)
9. Edi Santoso (Staf IPS)
10. Frendy (IPS)
11. Agung (IPS)
12. Gunadi (Laundry)
13. Sujarwo (Radiologi)
 14. Sugito (Satpam)
15. Liko (Satpam)

4. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP) DAN KUALIFIKASI

DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
Ketua : Dra. Dyah Wahyuningsih (Kabag Tata Usaha)
Sekretaris : Yulikha Rahmawati, SKM. (Staf Seksi Penyusunan Program)
Anggota :
1. dr. Wisnu Dwijaya K., Sp.OrT. (Dokter Spesialis Bedah Tulang)
2. Endah Nuraini, SE., MSi. (Kabag Keuangan)
3. Siti Muawaroh, SE. (Kasub. Bag. Urusan Kepegawaian)
4. Wiji, SH. (Kasub Bag Hukum & Perundang-undangan)
5. Agustina Ernawati, SH. (Staf Sub Bag Hukum & Perundang-undangan)
6. Yeny Anggraeni, Amd. (Staf Sub Bag Perlengkapan)
7. Jarot Sarwono, S.Kep.Ners. (Perawat Paviliun Gita Husada)
8. Siti Nurhabibah, S.Kep.Ners. (Perawat Irna Bougenvil)
9. Yuli Astuti, S.Kep.Ners. (Penanggungjawab Treadmill)
10. Faradila Efrianadevi, SKM. (Staf Litmon)
11. Suprihatin (Staf Sub Bag. Kepegawaian)
12. Sunu Wijanarko, Amd. (Staf Sub Bag Diklat)
13. Christina (Staf Kepegawaian)

5. AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK), PELAYANAN

PASIEN (PP) DAN ASSESMEN PASIEN (AP)
Ketua : dr. Bobi Prabowo, Sp.EM. (Dokter Spesialis Emergency Medis)
Sekretaris : Rofik Jemy, S.Kep.Ners. (Perawat IGD)
Anggota :
1. dr. Moh. Jasin Jachja, Sp.PD. (Dokter Spesialis Dalam)
2. dr. Jenar Harumi, Sp.S. (Dokter Spesialis Syaraf)
3. dr. Muh. Ravi Tanwirul A. (Dokter Umum IGD)
4. dr. Kristina Dyah Susanti (Dokter Umum IGD)
5. dr. Renny Widiya K. (Dokter Umum IGD)
6. drg. Winidiastuti A. (Dokter Gigi)
7. drg. Doni Firmansya, Sp.GK.
8. Nurlaili, STP. (Kepala Instalasi Gizi)
9. Indriana Muhardini, S.Sos. (Staf Instalasi Rekam Medis)
10. Abu Sopyan, S.Kep.Ners. (Karu ICU 3)
11. Anita Dewi A., S.Kep.Ners. (Perawat Irna Flamboyan)
12. Dwi Okta Bayu A.C., AMK. (Staf Instalasi Radiologi)
13. Agus Riyadi, AMK. (Perawat IGD)
14. Mira, S.Kep.Ners. (Perawat Irna Cempaka)
15. Zanuar Heruanto, AMK. (Perawat ICCU)
16. Ririn Lestari, AMK. (Perawat ICU 2)

6. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

Ketua : dr. Supriyanto, Sp.B. (Kepala Instalasi Bedah Sentral)
Sekretaris : Nanang Sugiarto, AMK. (Perawat Instalasi Bedah Sentral)
Anggota :
1. dr. Moshe David S., Sp.An. (Dokter Spesialis Anestesi)
2. dr. Wahyu Hari Sanyoto, Sp.B. (Dokter Spesialis Bedah)
3. Istadi, AMK. (Karu Isntalasi Bedah Sentral)
4. Nur Widiasih, AMK. (Perawat Instalasi Bedah Sentral)
5. Sofyan Wahyudi, S.Kep. (Perawat Instalasi Bedah Sentral)
6. Retno Sugiasih, AMK. (Perawat Instalasi Bedah Sentral)
7. Eni Herlina, AMK. (Perawat Instalasi Bedah Sentral)
8. Wulaningsih, AMK. (Perawat Instalasi Bedah Sentral)
9. Pujiono (Perawat Instalasi Bedah Sentral)
 10. Retno Yuli ()
11. Agus Rudianto (IGD)

7. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

Ketua : dr. Puguh Santoso (Dokter Umum SMF Dalam)
Sekretaris : Sujianto, S.Kep.Ners. (Kasi Informasi & Pemasaran)
Anggota :
1. Ira Kusumaningayu, SKM. (Staf Seksi Informasi & Pemasaran)
2. Trisse Hartati, SKM. (Staf Seksi Informasi & Pemasaran)
3. Nurul Laili, Amd.RM. (Kepala Instalasi Rekam Medis)
4. Ismiati Masfuah, Amd.PK., SKM. (Staf Instalasi Rekam Medis)
5. Dita Nurmasari, Amd.RMIK. (Staf Instalasi Rekam Medis)
6. Sofiah Darojat, SST. (Staf Instalasi Rekam Medis)
7. Benny Satriyo,Amd.PK. (Staf Instalasi Rekam Medis)
8. Imelda Nanda, Amd.PK. (Instalasi Rekam Medis)
9. Abdul Dasir,SST. (Instalasi Rekam Medis)

8. MILINIUM DEVELOPMENT GOAL (MDGs)

Ketua : dr. Zuhrotul Aini, Sp.A. (Dokter Spesialis Anak)
Sekretaris : Titin Agustina, S.Kep.Ners. (Karu Irna Melati)
Anggota :
1. dr. Tutit Lazuardi, Sp.OG. (Dokter Spesialis Obgyn)
2. dr. Moh. Arfi, Sp.P.
3. Darwati, S.Kep. (Perawat Irna Mawar)
4. Indri Karyati, S.Kep. (Perawat Poli Anak)
5. Lita Sintawati, Amd.Keb. (Karu Kamar Bersalin)
6. Nita Ariningsih, S.Kep. (Karu Irna Mawar)
7. Dyah Wahyuningratri, S.Kep. (Perawat Poli Paru)
8. Ana Saripeni (Irna Wijaya Kusuma)
9. Santo Sugi W., S.Kep.Ners. (Irna Bougenvil)
10. Tyasmara Dewi (Irna Melati)
11. Wasis Subekti (Administrasi VCT)
12. Siswantoro, AMAK. (Pathologi Klinik)
13. Dhian Septianawati, Amd.Keb. (Poli Kandungan)
14. Bambang Hariyono (PDE)

9. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Ketua : dr. Marta Dwi R., Sp.KK
Sekretaris : Agusyanto, S.Kep.Ners. (Karu Irna Flamboyan)
Anggota :
1. dr. Iin Fatimah (Dokter IGD)
2. Sri Purwatin, S. Kep (Wakaru ICU 2)
3. Roshy Damayanti, S.Kep.Ners. (Perawat ICU 2)
4. Titin Suprapti, AMK. (Perawat Pav. Gita Husada)
5. Wahyu Hariyanto, S.Kep.Ners. (Perawat ICU 3)
6. Sastrawan, S.Kep.Ners. (Perawat ROI)
7. Gunawan W., S.Kep.Ners. (Perawat Irna Anggrek)
8. Ninik Sulistyorini (Perawat Irna Sedap Malam)
9. Siti Khusnul K., S.Kom. (Staf Seksi Pelayanan Keperawatan)
10. Sulisiyah (Humas)
11. Swarini (GCU)

10.PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

 Ketua : dr. Fatchur Rachman, Sp.OG. (Dokter Spesialis Obgyn)
Sekretaris : Siti Rahayu, Amd.Keb. (Karu Paviliun Gita Husada)
Anggota :
1. dr. Anik Suryani (Dokter Umum SMF Anak)
2. Sobo Wantoro (Perawat Irna Cempaka)
3. Widiastuti Utami, S.Kep.Ners. (Perawat ROI)
4. Tatik Lindawati (Irna Flamboyan)
5. Tutut Kristiantuti, SST. (Wakaru ICCU)
6. Anis Istyaningdyah P., SST. (Bidan Kamar Bersalin)
7. Gadang Dewangga, S Farm . Apt (Staf Instalasi Farmasi)
8. Suparni (Pathologi Klinik)
9. Siti Choiriyah (Instalasi Gizi)
10. Yanuar Rizal (Humas)

11. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Ketua : dr. Wiwin Hernita, M.Kes., Sp.PK. (Dokter Pathologi Klinik)
Sekretaris : Bambang Sunaryo, S.Kep.Ners. (Wakaru Paviliun Gita)
Anggota :
1. Wiwin Dwi A., Amd.Keb. (Bidan Irna Melati)
2. Nanang dwi Utomo (Staf Instalasi Gizi)
3. Agung (Staf CSSD dan Laundry)
4. Bingtur (Kepala Instalasi Sanitasi)
5. Didik Sudarmanto,Amd. (Staf Instalasi Patologi Klinik)
6. Siti Munawaroh, S.Farm., Apt. (Staf Instalasi Farmasi)
7. Moh. Yasin, S.Kep.Ners. (Karu ICU 2)
8. Titik Prastiwi ( perawat ICU1 )
9. Indri (Pathologi Klinik)
10. RR. Dewi (Pathologi Klinik)
11. Tasdik Cahyono, S.Kep. (Perawat Instalasi Bedah Sentral)

Ditetapkan di Tulungagung
pada tanggal April 2012

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

dr. ACHMAD SAIFULLAH, Sp. B

Pembina Utama Muda
NIP. 19531009 198002 1 002