PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UOBK RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH
Jl. Mayjend Panjaitan No.65 Telp. (0335) 433478, 433119, 421118
Fax. (0335) 432702 E-mail : rsudprob@probolinggokota.go.id
PROBOLINGGO 67219

SURAT PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN ( TTK )
`
Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Probolinggo 15 Juli 2022
Tenaga Profesi Kesehatan Lainnya Kepada
Yth. Plt.Direktur UOBK RSUD dr
Mohamad Saleh Kota Probolinggo
di
Probolinggo

Dengan hormat,
Bersama ini dengan hormat Saya :
Nama : Rezha Eka Awanda, A.Md. Farm
NIP : 19970915 202203 1 005
Pangkat / Gol.Ruang : CPNS / II/C
Pendidikan Terakhir : D III Farmasi
Jabatan : Pelaksana/Terampil – Asisten Apoteker
Unit Kerja : Bidang Pelayanan Nonmedik Pada UOBK RSUD
dr.Mohammad Saleh

Mengajukan permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi Kesehatan Lainnya sebagai

Tenaga Teknis Kefarmasian di UOBK RSUD dr Mohamad Saleh Kota Probolinggo.
Sebagai bahan pertimbangan, Saya lampirkan berkas sebagai berikut :
a. 1 (satu) lembar curiculum vitae
b. 1 (satu) lembar fotocopy Ijazah
c. 1 (satu) lembar fotocopy STRTTK yang masih berlaku
d. 1 (satu) lembar fotocopy Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi RS
( bagi yang baru )
e. 1 (satu) lembar Daftar Rincian Kewenangan Klinis sesuai kompetensi.
f. Fotocopy Sertifikat Pelatihan yang mendukung kewenangan klinis/ kompetensi
Atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

Rezha Eka Awanda, A.Md. Farm

NIP : 19970915 202203 1 005
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBK RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH
Jl. Mayjend Panjaitan No.65 Telp. (0335) 433478, 433119, 421118
Fax. (0335) 432702 E-mail : rsudprob@probolinggokota.go.id
PROBOLINGGO 67219

PERMOHONAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN ( TTK )

Diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap bertanggungjawab dan mentaati semua disiplin dan etika keprofesian serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Nama : Rezha Eka Awanda, A.Md. Farm

NIP
Tempat/Tangga lLahir
Pangkat/ Gol.Ruang
Jenis Kelamin
No.Telp/ HP
Jabatan Fungsional Saat ini
: 19970915 202203 1 005
: Probolinggo, 15 – September - 1997
: CPNS / II/C
: Laki - Laki
: 081 358 217 905
: Pelaksana/Terampil – Asisten Apoteker

Kewenangan klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan asuhan Kefarmasian
berdasarkan PERMENKES 72 tahun 2016 dengan rincian sebagai berikut :

No Kompetensi Tenaga Kesehatan Tim Kredensial

Lainnya
1. Melaksanakan prosedur pencatatan
dan dokumentasi perencanaan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
2. Melaksanakan prosedur pencatatan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan yang bersifat dropping,
hibah, produksi
3. Melaksanakan prosedur penerimaan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO
4. Melaksanakan penyimpanan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
sesuai SPO
5. Melaksanakan prosedur distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan dari gudang rumah sakit
sesuai SPO
6. Melaksanakan prosedur kalkulasi
biaya resep
7. Melaksanakan prosedur penyiapan
sediaan farmasi di rumah sakit
8. Melaksanakan prosedur penyiapan
obat unit dose / resep individual sesuai
SPO
9. Melaksanakan prosedut distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan untuk keperluan floor stok
sesuai SPO
10. Berkomunikasi dengan orang lain
Keterangan pengisian kewenangan klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Lainnya Untuk Tim Kredensial

(Penilaian Mandiri) (Review dan Validasi)
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Kompeten
Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui Dengan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Belum Kompeten

Demikian rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam penatalaksanaan
prosedur tindakan denganketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada tenaga kesehatan lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

Probolinggo, 15 Juni 2022

Pemohon Asesor

Rezha Eka Awanda, A.Md. Farm Yusi Hartatik.

NIP : 19970915 202203 1 005 NIP : 19840120 200501 2 005

Mengetahui,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Sukri Dolly, SST

NIP. 19671126 199703 1 003
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBK RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH
Jl. Mayjend Panjaitan No.65 Telp. (0335) 433478, 433119, 421118
Fax. (0335) 432702 E-mail : rsudprob@probolinggokota.go.id
PROBOLINGGO 67219

SURAT PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN ( TTK )
`
Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Probolinggo 15 Juli 2022
Tenaga Profesi Kesehatan Lainnya Kepada
Yth. Plt.Direktur UOBK RSUD dr
Mohamad Saleh Kota Probolinggo
di
Probolinggo

Dengan hormat,
Bersama ini dengan hormat Saya :
Nama : Desi Pusposari, A.Md. Farm
NIP : 19861224 202203 2 001
Pangkat / Gol.Ruang : CPNS / II/C
Pendidikan Terakhir : D III Farmasi
Jabatan : Pelaksana/Terampil – Asisten Apoteker
Unit Kerja : Instalasi Farmasi

Mengajukan permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi Kesehatan Lainnya sebagai

Tenaga Teknis Kefarmasian di UOBK RSUD dr Mohamad Saleh Kota Probolinggo.
Sebagai bahan pertimbangan, Saya lampirkan berkas sebagai berikut :
g. 1 (satu) lembar curiculum vitae
h. 1 (satu) lembar fotocopy Ijazah
i. 1 (satu) lembar fotocopy STRTTK yang masih berlaku
j. 1 (satu) lembar fotocopy Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi RS
( bagi yang baru )
k. 1 (satu) lembar Daftar Rincian Kewenangan Klinis sesuai kompetensi.
l. Fotocopy Sertifikat Pelatihan yang mendukung kewenangan klinis/ kompetensi
Atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

Desi Pusposari, A.Md. Farm

NIP : 19861224 202203 2 001
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBK RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH
Jl. Mayjend Panjaitan No.65 Telp. (0335) 433478, 433119, 421118
Fax. (0335) 432702 E-mail : rsudprob@probolinggokota.go.id
PROBOLINGGO 67219

PERMOHONAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN ( TTK )

Diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap bertanggungjawab dan mentaati semua disiplin dan etika keprofesian serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Nama : Desi Pusposari, A.Md. Farm

NIP
Tempat/Tangga lLahir
Pangkat/ Gol.Ruang
Jenis Kelamin
No.Telp/ HP
Jabatan Fungsional Saat ini
: 19861224 202203 2 001
: Surabaya, 24 – Desember - 1986
: CPNS / II/C
: Perempuan
: 085 804 960 800
: Pelaksana/Terampil – Asisten Apoteker

Kewenangan klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan asuhan Kefarmasian
berdasarkan PERMENKES 72 tahun 2016 dengan rincian sebagai berikut :

No Kompetensi Tenaga Kesehatan Tim Kredensial

Lainnya
1. Melaksanakan prosedur pencatatan
dan dokumentasi perencanaan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
2. Melaksanakan prosedur pencatatan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan yang bersifat dropping,
hibah, produksi
3. Melaksanakan prosedur penerimaan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO
4. Melaksanakan penyimpanan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
sesuai SPO
5. Melaksanakan prosedur distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan dari gudang rumah sakit
sesuai SPO
6. Melaksanakan prosedur kalkulasi
biaya resep
7. Melaksanakan prosedur penyiapan
sediaan farmasi di rumah sakit
8. Melaksanakan prosedur penyiapan
obat unit dose / resep individual sesuai
SPO
9. Melaksanakan prosedut distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan untuk keperluan floor stok
sesuai SPO
10. Berkomunikasi dengan orang lain
Keterangan pengisian kewenangan klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Lainnya Untuk Tim Kredensial

(Penilaian Mandiri) (Review dan Validasi)
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Kompeten
Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui Dengan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Belum Kompeten

Demikian rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam penatalaksanaan
prosedur tindakan denganketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada tenaga kesehatan lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

Probolinggo, 15 Juni 2022

Pemohon Asesor

Desi Pusposari, A.Md. Farm Yusi Hartatik.

NIP : 19861224 202203 2 001 NIP : 19840120 200501 2 005

Mengetahui,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Sukri Dolly, SST

NIP. 19671126 199703 1 003
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBK RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH
Jl. Mayjend Panjaitan No.65 Telp. (0335) 433478, 433119, 421118
Fax. (0335) 432702 E-mail : rsudprob@probolinggokota.go.id
PROBOLINGGO 67219

SURAT PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN ( TTK )
`
Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Probolinggo 15 Juli 2022
Tenaga Profesi Kesehatan Lainnya Kepada
Yth. Plt.Direktur UOBK RSUD dr
Mohamad Saleh Kota Probolinggo
di
Probolinggo

Dengan hormat,
Bersama ini dengan hormat Saya :
Nama : Qurrotul Ainiyah, A.Md. Farm
NIP : 19860829 202203 2 001
Pangkat / Gol.Ruang : CPNS / II/C
Pendidikan Terakhir : D III Farmasi
Jabatan : Pelaksana/Terampil – Asisten Apoteker
Unit Kerja : Instalasi Farmasi

Mengajukan permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi Kesehatan Lainnya sebagai

Tenaga Teknis Kefarmasian di UOBK RSUD dr Mohamad Saleh Kota Probolinggo.
Sebagai bahan pertimbangan, Saya lampirkan berkas sebagai berikut :
m. 1 (satu) lembar curiculum vitae
n. 1 (satu) lembar fotocopy Ijazah
o. 1 (satu) lembar fotocopy STRTTK yang masih berlaku
p. 1 (satu) lembar fotocopy Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi RS
( bagi yang baru )
q. 1 (satu) lembar Daftar Rincian Kewenangan Klinis sesuai kompetensi.
r. Fotocopy Sertifikat Pelatihan yang mendukung kewenangan klinis/ kompetensi
Atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

Qurrotul Ainiyah, A.Md. Farm

NIP : 19860829 202203 2 001
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBK RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH
Jl. Mayjend Panjaitan No.65 Telp. (0335) 433478, 433119, 421118
Fax. (0335) 432702 E-mail : rsudprob@probolinggokota.go.id
PROBOLINGGO 67219

PERMOHONAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN ( TTK )

Diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap bertanggungjawab dan mentaati semua disiplin dan etika keprofesian serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Nama : Qurrotul Ainiyah, A.Md. Farm

NIP
Tempat/Tangga lLahir
Pangkat/ Gol.Ruang
Jenis Kelamin
No.Telp/ HP
Jabatan Fungsional Saat ini
: 19860829 202203 2 001
: Jember, 29 – Agustus - 1986
: CPNS / II/C
: Perempuan
: 082 140 666 706
: Pelaksana/Terampil – Asisten Apoteker

Kewenangan klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan asuhan Kefarmasian
berdasarkan PERMENKES 72 tahun 2016 dengan rincian sebagai berikut :

No Kompetensi Tenaga Kesehatan Tim Kredensial

Lainnya
1. Melaksanakan prosedur pencatatan
dan dokumentasi perencanaan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
2. Melaksanakan prosedur pencatatan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan yang bersifat dropping,
hibah, produksi
3. Melaksanakan prosedur penerimaan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO
4. Melaksanakan penyimpanan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
sesuai SPO
5. Melaksanakan prosedur distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan dari gudang rumah sakit
sesuai SPO
6. Melaksanakan prosedur kalkulasi
biaya resep
7. Melaksanakan prosedur penyiapan
sediaan farmasi di rumah sakit
8. Melaksanakan prosedur penyiapan
obat unit dose / resep individual sesuai
SPO
9. Melaksanakan prosedut distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan untuk keperluan floor stok
sesuai SPO
10. Berkomunikasi dengan orang lain
Keterangan pengisian kewenangan klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Lainnya Untuk Tim Kredensial

(Penilaian Mandiri) (Review dan Validasi)
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Kompeten
Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui Dengan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Belum Kompeten

Demikian rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam penatalaksanaan
prosedur tindakan denganketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada tenaga kesehatan lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

Probolinggo, 15 Juni 2022

Pemohon Asesor

Rezha Eka Awanda, A.Md. Farm Yusi Hartatik.

NIP : 19970915 202203 1 005 NIP : 19840120 200501 2 005

Mengetahui,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Sukri Dolly, SST

NIP. 19671126 199703 1 003
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBK RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH
Jl. Mayjend Panjaitan No.65 Telp. (0335) 433478, 433119, 421118
Fax. (0335) 432702 E-mail : rsudprob@probolinggokota.go.id
PROBOLINGGO 67219

SURAT PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN ( TTK )
`
Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Probolinggo 15 Juli 2022
Tenaga Profesi Kesehatan Lainnya Kepada
Yth. Plt.Direktur UOBK RSUD dr
Mohamad Saleh Kota Probolinggo
di
Probolinggo

Dengan hormat,
Bersama ini dengan hormat Saya :
Nama : Desi Pusposari, A.Md. Farm
NIP : 19861224 202203 2 001
Pangkat / Gol.Ruang : CPNS / II/C
Pendidikan Terakhir : D III Farmasi
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
Unit Kerja : Instalasi Farmasi

Mengajukan permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi Kesehatan Lainnya sebagai

Tenaga Teknis Kefarmasian di UOBK RSUD dr Mohamad Saleh Kota Probolinggo.
Sebagai bahan pertimbangan, Saya lampirkan berkas sebagai berikut :
s. 1 (satu) lembar curiculum vitae
t. 1 (satu) lembar fotocopy Ijazah
u. 1 (satu) lembar fotocopy STRTTK yang masih berlaku
v. 1 (satu) lembar fotocopy Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi RS
( bagi yang baru )
w. 1 (satu) lembar Daftar Rincian Kewenangan Klinis sesuai kompetensi.
x. Fotocopy Sertifikat Pelatihan yang mendukung kewenangan klinis/ kompetensi
Atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

Rezha Eka Awanda, A.Md. Farm

NIP : 19970915 202203 1 005
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBK RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH
Jl. Mayjend Panjaitan No.65 Telp. (0335) 433478, 433119, 421118
Fax. (0335) 432702 E-mail : rsudprob@probolinggokota.go.id
PROBOLINGGO 67219

PERMOHONAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN ( TTK )

Diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap bertanggungjawab dan mentaati semua disiplin dan etika keprofesian serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Nama : Desi Pusposari, A.Md. Farm

NIP
Tempat/Tangga lLahir
Pangkat/ Gol.Ruang
Jenis Kelamin
No.Telp/ HP
Jabatan Fungsional Saat ini
: 19861224 202203 2 001
: Probolinggo, 24 – Desember - 1986
: CPNS / II/C
: Perempuan
: 081 358 217 905
: Tenaga Teknis Kefarmasian

Kewenangan klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan asuhan Kefarmasian
berdasarkan PERMENKES 72 tahun 2016 dengan rincian sebagai berikut :

No Kompetensi Tenaga Kesehatan Tim Kredensial

Lainnya
1. Melaksanakan prosedur pencatatan
dan dokumentasi perencanaan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
2. Melaksanakan prosedur pencatatan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan yang bersifat dropping,
hibah, produksi
3. Melaksanakan prosedur penerimaan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO
4. Melaksanakan penyimpanan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
sesuai SPO
5. Melaksanakan prosedur distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan dari gudang rumah sakit
sesuai SPO
6. Melaksanakan prosedur kalkulasi
biaya resep
7. Melaksanakan prosedur penyiapan
sediaan farmasi di rumah sakit
8. Melaksanakan prosedur penyiapan
obat unit dose / resep individual sesuai
SPO
9. Melaksanakan prosedut distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan untuk keperluan floor stok
sesuai SPO
10. Berkomunikasi dengan orang lain
Keterangan pengisian kewenangan klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Lainnya Untuk Tim Kredensial

(Penilaian Mandiri) (Review dan Validasi)
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Kompeten
Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui Dengan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Belum Kompeten

Demikian rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam penatalaksanaan
prosedur tindakan denganketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada tenaga kesehatan lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

Probolinggo, 15 Juni 2022

Pemohon Asesor

Desi Pusposari, A.Md. Farm Yusi Hartatik.

NIP : 19861224 202203 2 001 NIP : 19840120 200501 2 005

Mengetahui,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Sukri Dolly, SST

NIP. 19671126 199703 1 003