PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UOBK RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH
Jl. Mayjend Panjaitan No.65 Telp. (0335) 433478,433119, 421118
Fax. (0335) 432702 E-mail : rsudprob@probolinggokota.go.id
PROBOLINGGO 67219

SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN SURAT PENUGASAN KERJA

KLINIS/ PROFESI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN ( TTK )

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Esta Yulyanti, A.Md. Farm.
NIP : 19850426 200903 2 006
Kualifikasi Tenaga : Tenaga Teknis Kefarmasian

Bermaksud untuk mengajukan perpanjangan Surat Penugasan Klinis (Clinical Appoinment)

sebagai salah satu aspek legal dalam melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien di
lingkungan UOBK RSUD dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo. Saya juga menyatakan
kompeten untuk melakukan kegiatan klinis sesuai prosedur (seperti yang tercantum dalam Daftar
Rincian Kewenangan Klinis ) sebagai bagian kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Bersama surat permohonan ini saya lampirkan dokumen pendukung, antara lain :
1. Ijazah terakhir.
2. Surat Tanda Registrasi (STRTTK )
3. Surat Ijin Kerja atau Surat Ijin Praktek ( SIPTTK )
4. Sertifikat pelatihan yang mendukung kompetensi.
5. Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi RS (untuk pegawai baru).
6. Daftar Rincian Kewenangan Klinis sesuai kompetensi.
7. Surat Keterangan Sakit (bila diperlukan)
8. Penilaian Kinerja
9. Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan disiplin
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Semoga dapat
menjadi bahan pertimbangan.

Pemohon,

Esta Yulyanti, A.Md. Farm.

NIP : 19850426 200903 2 006
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBK RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH
Jl. Mayjend Panjaitan No.65 Telp. (0335) 433478,433119, 421118
Fax. (0335) 432702 E-mail : rsudprob@probolinggokota.go.id
PROBOLINGGO 67219

PERMOHONAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN ( TTK )

Diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap bertanggungjawab dan mentaati semua disiplin dan etika keprofesian serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Nama : Esta Yulyanti, A.Md. Farm.

NIP
Tempat Tanggal Lahir
Pangkat/ Gol.Ruang
Jenis Kelamin
No.Telp/ HP
Jabatan Fungsional Saat ini
: 19850426 200903 2 006
: Surabaya, 26 April 1985
: Penata Muda / (III/a)
: Perempuan
: 081 336 030 691
: Asisten Apoteker Mahir Pelaksana Lanjutan

Kewenangan klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan asuhan Kefarmasian
berdasarkan PERMENKES 72 tahun 2016 dengan rincian sebagai berikut :

No Kompetensi Tenaga Kesehatan Tim Kredensial

Lainnya
1. Melaksanakan prosedur pencatatan
dan dokumentasi perencanaan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
2. Melaksanakan prosedur pencatatan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan yang bersifat dropping,
hibah, produksi
3. Melaksanakan prosedur penerimaan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO
4. Melaksanakan penyimpanan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
sesuai SPO
5. Melaksanakan prosedur distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan dari gudang rumah sakit
sesuai SPO
6. Melaksanakan prosedur kalkulasi
biaya resep
7. Melaksanakan prosedur penyiapan
sediaan farmasi di rumah sakit
8. Melaksanakan prosedur penyiapan
obat unit dose / resep individual sesuai
SPO
9. Melaksanakan prosedut distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan untuk keperluan floor stok
 sesuai SPO
10. Berkomunikasi dengan orang lain

Keterangan pengisian kewenangan klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Lainnya Untuk Tim Kredensial

(Penilaian Mandiri) (Review dan Validasi)
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Kompeten
Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui Dengan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Belum Kompeten

Demikian rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam penatalaksanaan
prosedur tindakan dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada tenaga kesehatan lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

Probolinggo, 27 Juli 2022

Pemohon Asesor

Esta Yulyanti, A.Md. Farm. Yusi Hartatik, A.MF.

NIP : 19850426 200903 2 006 NIP. 19840120 200501 2 005

Mengetahui,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Sukri Dolly, SST

NIP. 19671126 199703 1 003