YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : dr. Monica Paputungan

NIP :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Manado,06-06-1990

Riwayat Pendidikan Dokter Umum : Alumni Universitas Samratulangi

Dokter Spesialis : -

Alamat : Moyag Tampoan

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk dokter umum di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu
dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai dokter jaga IGD di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : dr.Monica paputungan

NIP/PTT :

Kompetensi : DokterUmum

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai

Sangat baik : 85-100

Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : dr. Vera Maria Jacob

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Tomohon, 9 April 1986

Riwayat Pendidikan Dokter Umum : Alumni Universitas Samratulangi

Dokter Spesialis : -

Alamat : Tumubui Kec. Kotamobagu Timur

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk dokter umum di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu
dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai dokter jaga IGD di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : dr. Vera Maria Jacob

NIP/PTT :

Kompetensi : DokterUmum

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai

Sangat baik : 85-100

Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : dr. Arya Utama Timur Galang Adil

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 15 September 1992

Riwayat Pendidikan Dokter Umum : Alumni Universitas Syiah Kuala Darussalam-

Banda Aceh

Dokter Spesialis : -

Alamat :

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk dokter umum di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu
dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai dokter jaga IGD di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : dr. Arya Utama Timur Galang Adil

NIP/PTT :

Kompetensi : DokterUmum

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai

Sangat baik : 85-100

Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : dr. Fauziah N. Manoppo

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Kotamobagu, 14 Februari 1993

Riwayat Pendidikan Dokter Umum : Alumni Universitas Samratulangi

Dokter Spesialis : -

Alamat : Gogagoman Kec. Kotamobagu Barat

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk dokter umum di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu
dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai dokter jaga IGD di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

dr Abdul Latief
 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : dr.Fauziah N. Manoppo

NIP/PTT :

Kompetensi : DokterUmum

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokter umum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai

Sangat baik : 85-100

Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Sri AyuWidiawati Marzuki, Amd.Kep

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Kotamobagu, 21 Januari 1996

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Akper Totabuann Kotamobagu

Alamat : Gogagoman Kec. Kotamobagu Barat

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Perawat pelaksana di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Perawat pelaksana IGD di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Sri Ayuwidiawati Marzuki, Amd.Kep

NIP/PTT :

Kompetensi : Perawat Pelaksana

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokter umum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai

Sangat baik : 85-100

Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Elwisa P. Mokoginta, Amd.Kep

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Bilalang, 06 Oktober 1995

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Akper Totabuann Kotamobagu

Alamat : Motoboi Besar Kec. Kotamobagu Barat

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Perawat pelaksana di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Perawat pelaksana IGD di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon :Elwisa P. Mokoginta, Amd.Kep

NIP/PTT :

Kompetensi : Perawat Pelaksana

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokter umum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai

Sangat baik : 85-100

Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Fika Risma Nento, Amd.Kep

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Kotamobagu, 25 mei 1994

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Akper Totabuann Kotamobagu

Alamat : Gogagoman Kec. Kotamobagu Barat

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Perawat pelaksana di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Perawat pelaksana IGD di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Fika Risma Nento, Amd.Kep

NIP/PTT :

Kompetensi : Perawat Pelaksana

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokter umum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai

Sangat baik : 85-100

Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama :Veniwaty Mangase, Amd.Keb

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Kotamobagu, 04 Dssember 1994

Riwayat Pendidikan Kebidanan : Alumni Akbid Bunda Kotamobagu

Alamat : Gogagoman Kec. Kotamobagu Barat

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Bidan pelaksana di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Bidan pelaksana di Ruangan Nifas/VK di RSIA
Kasih Fatimah Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Veniwaty Mangase, Amd.Keb

NIP/PTT :

Kompetensi : Bidan Pelaksana

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokter umum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai

Sangat baik : 85-100

Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama :Early W. Mamonto, Amd.Keb

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Bongkudai, 20 April 1995

Riwayat Pendidikan Kebidanan : Alumni Poltekes Kemenkes Manado

Alamat : Bongkudai Kec. Modayag

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Bidan pelaksana di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Bidan pelaksana di Ruangan Nifas/VK di RSIA
Kasih Fatimah Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Early W. Mamonto, Amd.Keb

NIP/PTT :

Kompetensi : Bidan Pelaksana

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai
Sangat baik : 85-100
Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama :Made Julitryani, Amd.Keb

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Kembang Merta, 20 Juni 1991

Riwayat Pendidikan Kebidanan : Alumni Akbid Bunda Kotamobagu

Alamat : Pobundaya Kec. Kotamobagu Selatan

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Bidan pelaksana di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Bidan pelaksana di Ruangan Nifas/VK di RSIA
Kasih Fatimah Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Made Julitryani, Amd.Keb

NIP/PTT :

Kompetensi : Bidan Pelaksana

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai
Sangat baik : 85-100
Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama :Riska Dessyanti Talib, Amd.Keb

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : , Kotobangon, 18 Desember 1994

Riwayat Pendidikan Kebidanan : Alumni Stikes Graha Medika Kotamobagu

Alamat : Kotobangon, Kec. Kotamobagu Timur

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Bidan pelaksana di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Bidan pelaksana di Ruangan Nifas/VK di RSIA
Kasih Fatimah Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa
 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Riska Dessyanti Talib, Amd.Keb

NIP/PTT :

Kompetensi : Bidan Pelaksana

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai
Sangat baik : 85-100
Baik : 75-84
Kurang baik :

Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Sarwinda Mamonto, Amd.Kep

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Bongkudai, 17 Desember 1991

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Akper Totabuann Kotamobagu

Alamat : Bongkudai Kec. Modayag

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Perawat pelaksana di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Perawat pelaksana IGD di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Sarwinda Mamonto, Amd.Kep

NIP/PTT :

Kompetensi : Perawat Pelaksana

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokter umum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai

Sangat baik : 85-100

Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Olden Kakalang, Amd.Kep

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Kotamobagu, 11 Oktober 1988

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Akper Totabuann Kotamobagu

Alamat : Kotamobagu

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Perawat pelaksana di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Perawat pelaksana IGD di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Olden Kakalang, Amd.Kep

NIP/PTT :

Kompetensi : Perawat Pelaksana

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai

Sangat baik : 85-100

Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA
Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Bryan Tambariki, Amd.Kep

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Kapataran, 24-08-1987

Riwayat Pendidikan Keperawatan , Alumni Akper Totabuann Kotamobagu

Alamat : Jaga III

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Perawat pelaksana di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Perawat pelaksana IGD di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Bryan Tambariki, Amd.Kep

NIP/PTT :

Kompetensi : Perawat Pelaksana

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokter umum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai

Sangat baik : 85-100

Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Salman Simbologo, Amd.Kep

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Gorontalo, 08-12-1984

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Poli Tehnik Ksese Kotamobagu

Alamat : Mongkonai

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Perawat pelaksana di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Perawat pelaksana IGD di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Salman Simbologo, Amd.Kep

NIP/PTT :

Kompetensi : Perawat Pelaksana

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokter umum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai

Sangat baik : 85-100

Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Nur Afni Ginoga, Amd.Kep

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir Nonapan, 29 Maret 1984

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Poltekes Depkes Manado

Alamat : Nonapan

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Perawat pelaksana di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Perawat pelaksana IGD di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : nur Afni Ginoga, Amd.Kep

NIP/PTT :

Kompetensi : Perawat Pelaksana

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokter umum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai

Sangat baik : 85-100

Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Nolvi Tira, Amd.Kep

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Kotamobagu, 23-11-1988

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Akper Totabuan Kotamobagu

Alamat : Kotobangon

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Perawat pelaksana di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Perawat pelaksana IGD di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Nolvy Tira, Amd.Kep

NIP/PTT :

Kompetensi : Perawat Pelaksana

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai
Sangat baik : 85-100
Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Santoso Harjo, Amd.Kep

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Mongkonai, 13-02-1971

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Politeknik Kesehatan Kemenkes Manado

Alamat : Mongkonai

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Perawat pelaksana di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Perawat pelaksana IGD di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Santoso Harjo, Amd.Kep

NIP/PTT :

Kompetensi : Perawat Pelaksana

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai
Sangat baik : 85-100
Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Ariniaty Paputungan, Amd.Kep

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Kotamobagu, 28 Agustus 1987

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Akper Totabuan Kotamobagu

Alamat : kotamobagu

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Perawat pelaksana di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Perawat pelaksana IGD di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Ariniaty Paputungan , Amd.Kep

NIP/PTT :

Kompetensi : Perawat Pelaksana

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai
Sangat baik : 85-100
Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Helly Sefrila Mokoginta, Amd.Kep

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Kotamobagu, 05-09-1984

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Politehnil Kesehatan Manado

Alamat : Pontodon

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Perawat pelaksana di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Perawat pelaksana IGD di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Helly Sefrila Mokoginta, Amd.Kep

NIP/PTT :

Kompetensi : Perawat Pelaksana

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai
Sangat baik : 85-100
Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Diana Kasmatang Pareng, S.Tr.Kl

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Kotamobagu, 22 November 1995

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Politehnik Kesehatan Kotamobagu

Alamat : Sampana

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Kesling di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu dengan
hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Kesling di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A
Penilai:Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Diana Kamasaan, STr.Kl

NIP/PTT :

Kompetensi : Kesling

Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai
Sangat baik : 85-100
Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk

YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Mirza C. Makalalag,S.Kep

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Kotamobagu, 29 November 1987

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Politeknik kseshatan Manado

Alamat : Mogolaing

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk administrasi di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu
dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai administrasi di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Mirza C. Makalalag,S.Kep

NIP/PTT :

Kompetensi : Administrasi
Penilai : dr. I dewa Ayu Puspa

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai
Sangat baik : 85-100
Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Sukma M. Mokodompit,Amd.Ak

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Mogolaing, 25 Oktober 1996

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Politehnik Kementrisn kesehatan manado

Alamat : Mogolaing

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Analis di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu dengan
hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Analis di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Sukma Minsya Mokodompit,Amd.Ak

NIP/PTT :

Kompetensi : Analis
Penilai :

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai
Sangat baik : 85-100
Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Kartika Sari Matindas, S.Tr.Dz

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Kotamobagu, 05 November 1994

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Politeknik Kementrian Kesehatan manado

Alamat : Bongkudai

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Gizi di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu dengan
hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Perawat Gizi IGD di RSIA Kasih Fatimah
Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Kartika Sari Matindas,S.Tr.Gz

NIP/PTT :

Kompetensi : Gizi

Penilai :

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai
Sangat baik : 85-100
Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Saiful Farisudin mokoginta,S.si.Apt

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Kotamobagu, 11 Januari 1979

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Universitas Hasanudin

Alamat : Pobundayan

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Apoteker di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu
dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Apoteker di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Saiful Farisudin mokoginta,S.si.Apt

NIP/PTT :

Kompetensi : Apoteker

Penilai :

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai
Sangat baik : 85-100
Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Saiful Farisudin mokoginta,S.si.Apt

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Kotamobagu, 11 Januari 1979

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Universitas Hasanudin

Alamat : Pobundayan

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Apoteker di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu
dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Apoteker di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Saiful Farisudin mokoginta,S.si.Apt

NIP/PTT :

Kompetensi : Apoteker

Penilai :

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai
Sangat baik : 85-100
Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Rrgina C.Monoarfa,Amd.Kep

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Kotamobagu, 15 April 1997

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Akper Totabuan Kotamobagu

Alamat : Pobundayan

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Administrasi di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu
dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Administrasi di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa

 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Regina C. Monoarfa,Amd.Kep

NIP/PTT :

Kompetensi : Administrasi

Penilai :

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Skor Nilai
Sangat baik : 85-100
Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk
 YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

BERITA ACARA

Pada hari ini 1 Juli 2018 Pukul 13.00 bertempat di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu telah
dilakukan kredensial oleh Ketua Komite Kredensial RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu yang
dilakukan oleh anggota Ketua Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf
Medis Fungsional

Nama : Sitti Puspa Safitri daun,Amd.Kep

NIKF :-

- Pangkat/golongan :-

Tempat dan tanggal lahir : Kotamobagu, 23 Februari 1994

Riwayat Pendidikan Keperawatan : Alumni Akper Totabuan kotamobagu

Alamat : Motoboi Kecil

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk Administrasi di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu
dengan hasil
BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai Administrasi di RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu.

Kotamobagu 1 Juli 2018

Ketua Komite Kredensial

Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Penilai : Dr.Nurhidayat Monoarfah,Sp.A

Dr. I Dewa Ayu Puspa
 KOMITE MEDIK RSIA KASIH FATIMAH

KOTAMOBAGU FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL

Nama Calon : Sitti Puspa safitri Daun,Amd.Kep

NIP/PTT :

Kompetensi : Administrasi

Penilai :

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter s pesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

I I. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokterumum dan

spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

Dr. I Dewa Ayu Puspa

Sangat baik : 85-100
Baik : 75-84
Kurang baik :
Buruk