Nomor : /WWW/X/2019

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Perihal : Proses Kredensial Fisioterapi

Kepada

Yth. Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

Di - Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan

Rincian Kewenangan Klinis sebagai Fisioterapi di Rumah Sakit Umum Daerah
Lewoleba.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan

terima kasih

Lewoleba, 18 Oktober 2019

Pemohon

Marta Tuto Namang,Amd.Ft

Nip. 19830418 200604 2 013

Berkas yang di lampirkan :

1. Foto copy Ijasah
2. Foto copy STR
3. Foto copy SIP
4. Sertifikat kompetensi
5. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No. Tlp. 08533367608 Fax (0383) 2343442
Email : rsud.lewoleba@yahoo.co.id

Nomor : /KTKL/X/2019 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Direktur RSUD Lewoleba

Perihal : Permohonan surat Penugasan di - Tempat

Klinik Dan Rincian Kewenangan

Klinik fisioterapi

Dengan hormat,

Untuk mendapatkan kepastian hukum dalam rangka menunjang pelayanan

kesehatan yang mengutamakan aspek keselamatan pasien, maka dengan ini Komite
Tenaga Kesehatan Lain mengajukan permohonan surat penugasan klinik dan rincian
kewenangan klinik fisioterapi untuk nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : Marta Tuto Namang,Amd.Ft

Keahlian : Fisioterapi
Dengan rincian kewenangan klinik sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan
Klinik yang terdapat dalam lampiran surat ini.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih

Lewoleba, 28 Oktober 2019

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

Sesilia Bulu Odel, S.Si, Apt

NIP.19770216 199703 2 002
 I. Rincian Data Pemohon

A. Data Pribadi
1. Nama Pemohon : Wilibrorda W. Wukak, S. Farm, Apt
2. Tempat/Tanggal Lahir : Lewoleba, 12 Maret 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pangkat Golongan : Penata , III/d
5. Tempat Praktek/Unit Kerja : Instalasi Farmasi
6. Bagian : Apotek
7. Pendidikan Terakhir : Apoteker
8. Alamat Rumah : Rayuan Kelapa Timur, Kec. Nubatukan
9. No. Hp : 085298326068
10. Email : -

B. Data Pendidikan

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

Apoteker 2010 Fakultas Farmasi Universitas Setia
Budi

C. Data Registrasi/Izin Praktek

Nama Nomor Tanggal Tanggal Tempat

Registrasi Terbit Berakhir Praktek
Izin (Tgl, Bln, (Tgl, Bln,
Praktek Thn) Thn)
STRA 19800312/STRA- 15 Mei 12 Maret Instalasi
USB/2010/236061 2019 2024 Farmasi
RSUD
Lewoleba
SIPA DPM- 02 Juni 12 Maret Instalasi
PTSPK.560/03/SIPA/VII/2019 2019 2024 Farmasi
RSUD
Lewoleba

II. Rincian Bukti Pendukung

Kelengkapan Bukti
Bukti Pendukung
Ada Tidak
Ijasah √
STRA √
SIPA √
Sertifikat Kompetensi √
Surat Keterangan √
Kesehatan

Lewoleba, 28 Oktober 2019

Pemohon,

Wilibrorda Welin Wukak, S. Farma, Apt

NIP. 19800312 200112 2 002
III. PERMOHONAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS APOTEKER

NAMA APOTEKER YANG MENGAJUKAN : Martina H. Atawollo, S. Farm, Apt

LULUSAN/TAHUN LULUS : 2007

Lingkari Nomor dan berikan tanda √ untuk kemampuan klinis yang diminta

No Rincian Kewenangan Permohonan Disetujui

Klinis Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
(diisi oleh Assesi) (diisi oleh Assesor)
1 2 3 1 2 3
1 Upaya Penggunaan
Obat Rasional
a. Pemantauan
Terapi Obat
b. Penelusuran
Riwayat
Pengobatan
c. Rekonsiliasi Obat
2 Konsultasi dan
Konseling Sediaan
3 Farmakovigilans
(MESO)
4 Evaluasi Penggunaan
Obat
5 Pelayanan Farmasi
Klinis berbasis
Biofarmasi-
Farmakokinetik
a. Pemantauan Kadar
Obat Dalam Darah
6 Penyiapan Sediaan
Farmasi
a. Dispensing
Sediaan Steril
7 Penyerahan Sediaan
Farmasi dan Alat
Kesehatan
a. Pengkajian dan
Pelayanan Resep
8 Pelayanan Informasi
Sediaan Farmasi dan
Alat Kesehatan
9 Seleksi Bahan Baku,
Sediaan Farmasi dan
Alat Kesehatan
a. Pemilihan Sediaan
Farmasi
10 Perencanaan Sediaan
Farmasi
11 Pengadaan Bahan
Baku, Sediaan
Farmasi dan Alat
 Kesehatan
12 Penyimpanan dan
Pendistribusian
Bahan Baku, Sediaan
Farmasi dan Alat
Kesehatan
13 Pemusnahan dan
Penarikan Bahan
Baku, Sediaan
Farmasi dan Alat
Kesehatan
Keterangan :
1 : Mampu melakukan secara mandiri
2 : Mampu melakukan dibawah supervisi
3 : Tidak mampu

Pemohon
Apoteker

Marthina H. Atawollo, S. Farm, Apt

NIP. 19820612 200803 2 001
IV. KREDENSIALING

1. Aspek Penilaian :
a. Pengetahuan/Knowledge
b. Keterampilan/Skill
c. Perilaku/Attude

2. Instrumen Penilaian
a. Pengetahuan/Knowledge
Pengetahuan dan pemahaman dengan test tertulis, studi kasus
dan wawancara
b. Keterampilan/Skill
Dengan observasi, simulasi dan check dokumen
c. Perilaku/Attude
Menerima, menyetujui dengan wawancara

3. Hasil Penilaian
a. Pengetahuan/Knowleg
(soal dan jawaban terlampir)

Nama Asesi : Margaretha Ina Sabu, Amd. Farm

Tahun Lulus : 2014
Unit Kerja : Instalasi Farmasi
Bagian : Apotek
Status Kredensial : Baru

No Rincian Kewenangan Permohonan Disetujui

Klinis Klinis Kemampuan
Kemampuan Klinis(diisi oleh
(diisi oleh Assesor)
Assesi/pemohon
1 2 3 1 2 3
1 Melaksanakan prosedur
pencatatan dan
dokumentasi
perencanaan pengadaan
sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
a. Membantu
apoteker/pimpinan
unit membuat
dokumen
perencanaan
b. Mengarsipkan
dokumen
2 Melaksanakan prosedur
pengadaan sediaan
farmasi dan perbekalan
 kesehatan
a. Mengumpulkan data
vendor
b. Memonitor order
pengadaan
3 Melaksanakan prosedur
pencatatan pengadaan
sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
yang bersifat droping,
hibah dan produksi
a. Mencatat kebutuhan
yang sudah
ditetapkan
b. Membantu apoteker
dalam memproduksi
obat
c. Membantu persiapan
pelaksanaan prosedur
produksi sesuai SPO
d. Melakukan produksi
di bawah pengawasan
apoteker
e. Megirim produk ke
gudang dan membuat
dokumentasi
f. Membimbing TTK
Muda dalam
pelaksanaan
pekerjaan tersebut di
atas
4 Melakukan prosedur
penerimaan sediaan
farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO
a. Mengevaluasi kualitas
fisik barang sesuai
SPO
b. Mencatat dalam buku
penerimaan
c. Membuat surat
pengantar pengiriman
ke gudang
d. Membimbing AA
Muda dalam
pelaksanaan
pekerjaan tersebut di
atas
5 Melaksanakan
penyimpanan sediaan
farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO
a. Mengecek barang
yang datang ke
gudang sesuai SPO
b. Melakukan
penempatan barang
sesuai SPO
 c. Membuat
dokumentasi sesuai
SPO
d. Membimbing AA
Muda dalam
pelaksanaan
pekerjaan tersebut di
atas
6 Melaksanakan prosedur
distribusi sediaan farmasi
dan perbekalan kesehatan
dari gudang RS sesuai
SPO
a. Verifikasi barang yang
harus segara
didistribusikan
b. Mencatat persediaan
barang yang fast
moving
c. Menerima permintaan
barang dari unit yang
ada di RS
d. Mendistribusikan
barang ke unit
pemesanan sesuai
SPO
e. Membuat
dokumentasi
f. Membimbing AA
Muda dalam
pelaksanaan
pekerjaan tersebut di
atas
7 Melaksanakan prosedur
kalkulasi biaya obat
a. Menghitung dosis
atau jumlah obat
dalam resep yang
akan diberikan
b. Meghitung harga obat
dalam resep yang
diberikan
c. Menyerahkan hasil
kalkulasi kepada kasir
d. Melakukan
pencatatan
e. Membimbing AA
Muda dalam
pelaksanaan
pekerjaan tersebut di
atas
8 Melakukan prosedur
penyiapan sediaan
farmasi sesuai SPO
a. Meyiapkan obat
sesuai SPO
b. Menyiapkan
pengemas sesuai SPO
 c. Membantu
pelaksanaan
dispensing sesuai SPO
d. Melaksanakan
pencatatan
e. Membimbing AA
Muda dalam
pelaksanaan
pekerjaan tersebut di
atas
9 Melaksanakan prosedur
penyerahan obat unit
dose/resep individu
dibawah pengawasan
Apoteker/pimpinan unit
a. Verifikasi kesesuain
resep obat dan yang
diberikan sesuai SPO
b. Melakukan
penyerahan obat
sesuai SPO
c. Membuat
dokumentasi
d. Membimbing AA
Muda dalam
pelaksanaan
pekerjaan tersebut di
atas
10 Melaksankan prosedur
distribusi sediaan farmasi
dan perbekalan
kesehatan untuk
keperluan floor stock
sesuai SPO di bawah
pengawasan
Apoteker/pimpinan unit
a. Verifikasi dokumen
permintaan barang
b. Menyiapkan sediaan
farmasi/perbekalan
kesehatan
c. Pelaksanaan
distribusi sesuai SPO
d. Membuat
dokumentasi sesuai
SPO
e. Membimbing AA
Muda dalam
pelaksanaan
pekerjaan tersebut di
atas
11 Melaksanakan prosedur
dispensing obat
berdasarkan permintaan
dokter sesuai SPO
dibawah supervisi
Apoteker/pimpinan unit
a. Menyiapkan obat
 b. Melakukan peracikan
c. Melakukan
pengemasan
d. Memberikan etiket
e. Memeriksa
kesesuaian obat
dengan resep
12 Melakukan pencatatan
semua data yang
berhubungan dengan
proses dispensing di
bawah supervisi
Apoteker/pimpinan unit
a. Melakukan rekam
farmasi
b. Melakukan
pencatatan semua
data

4. Aspek Penilaian :
d. Pengetahuan/Knowledge
e. Keterampilan/Skill
f. Perilaku/Attude

5. Instrumen Penilaian
d. Pengetahuan/Knowledge
Pengetahuan dan pemahaman dengan test tertulis, studi kasus
dan wawancara
e. Keterampilan/Skill
Dengan observasi, simulasi dan check dokumen
f. Perilaku/Attude
Menerima, menyetujui dengan wawancara

Keterangan : Lewoleba, 28 Oktober 2019

M : Mandiri Penilai
DS : Dibawah Supervisi

Sesilia Bulu Odel, S.Si, Apt

NIP. 19770216 199703 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No. Tlp. 08533367608 Fax (0383) 2343442
Email : rsud.lewoleba@yahoo.co.id

Nomor : /KPPA/X/2019 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Direktur RSUD Lewoleba

Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan di - Tempat

Klinik Dengan Rincian Kewenangan

Klinik

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang
kredensial bagi staf farmasi di RSUD Lewoleba, setelah melalui proses kredensial
maka dengan ini Komite Tenaga Kesehatan Lain merekomendasikan nama yang
tercantum di bawah ini untuk di berikan surat penugasan klinik atas :
Nama : Marthina H. Atawollo, S. Farm, Apt
Keahlian : Apoteker
Dengan rincian kewenangan klinik sebagaimana tercantum dalam Rincian
Kewenangan Klinik yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian rekomendasi ini dibuat, terima kasih atas perhatiannya.

Lewoleba,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain
RSUD Lewoleba

Sesilia Bulu Odel, S.Si, Apt

NIP.19770216 199703 2 002
Lampiran Rekomendasi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis di berikan kepada tenaga Apoteker dalam

menjalankan prosedur/tindakan dalam rangka menjamin kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar Apoteker bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi
Apoteker serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat

Rincian Kewenangan Klinik ini diberikan kepada :

Nama : Marthina H. Atawollo, S. Farm, Apt

Kualifikasi : sebagai berikut :

No Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis

Assesi
1 2 3
1 Upaya Penggunaan Obat Rasional
d. Pemantauan Terapi Obat
e. Penelusuran Riwayat Pengobatan
f. Rekonsiliasi Obat
2 Konsultasi dan Konseling Sediaan
3 Farmakovigilans (MESO)
4 Evaluasi Penggunaan Obat
5 Pelayanan Farmasi Klinis berbasis
Biofarmasi-Farmakokinetik
b. Pemantauan Kadar Obat Dalam
Darah
6 Penyiapan Sediaan Farmasi
b. Dispensing Sediaan Steril
7 Penyerahan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
b. Pengkajian dan Pelayanan Resep
8 Pelayanan Informasi Sediaan Farmasi
dan Alat Kesehatan
9 Seleksi Bahan Baku, Sediaan Farmasi
dan Alat Kesehatan
b. Pemilihan Sediaan Farmasi
10 Perencanaan Sediaan Farmasi
11 Pengadaan Bahan Baku, Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan
12 Penyimpanan dan Pendistribusian
Bahan Baku, Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
13 Pemusnahan dan Penarikan Bahan
Baku, Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
Keterangan :
 1 : Mampu melakukan secara mandiri
2 : Mampu melakukan dibawah supervisi
3 : Tidak mampu

DAFTAR TIM KREDENSIAL APOTEKER

No Nama dan Gelar Spesialisasi Tanda Tangan

1 Sesilia Bulu Odel, S. Si, Apt Apoteker Kepala
Instalasi Farmasi

Demikian RINCIAN KEWENANGAN KLINIK ini direkomendasikan dengan berorientasi

pada pedoman Kompetensi Apoteker IKATAN APOTEKER INDONESIA dan
mempertimbangkan situasi serta kondisi Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba,
Kewenangan Klinis Apoteker ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan
sesuai dengan perkembangan Ilmu pengetahuan dan Teknologi di bidang Kefarmasian

Disetujui : Tanggal,

Ditetapkan di :

Mengetahui
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain Ketua Sub Komite Kredensial

Sesilia Bulu Odel, S.Si, Apt Fauziah Budiman, SST

Nip. 19770216 199703 2 002 NIP. 19810615 200312 2 008
V. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Lampiran SK Direktur No.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Tenaga Tekhnis Kefarmasian dalam

menjalankan prosedur tindakan Kefarmasian di RSUD Lewoleba, diberikan dalam
rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dalam menataati semua disiplin dan etika Tenaga
Tekhnis Kefarmasian serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada :
Nama : Margaretha Ina Sabu, Amd. Farm
Kualifikasi : Tenaga Tekhnis Kefarmasian
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
tindakan farmasi dan penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut :
Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIK diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinik kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur
RSUD Lewoleba

dr. Bernardus Yoseph Beda

NIP.19761108
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinik untuk Tenaga Tekhnis Kefarmasian dalam

menjalankan prosedur tindakan kefarmasian di RSUD Lewoleba di berikan dalam
rangka peningkatan kualitas