PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Jl. Pulau Irian No. 01 Kotak Pos 180. Telp. (0551) 21166, 2172 0 Fax : 21720
Email: rsudtarakan@gmail.com
T A R A K A N 77131

FORM PENILAIAN KOMPETENSI FISIOTERAPI

DAFTAR CHECK OBSERVASI ( Demonstrasi dan Simulasi )
Nama asesi : NIP/NRPTT :
Tempat kerja : Tempat asesmen :
Status : Hari/tanggal :
Asesor :
pencapaian
unit
Ya Tidak
Memenuhi Kewenangan Praktik Profesional
(Professional Practice)
1.Melakukan tindakan yang berorientasi
pada keselamatan pasien, Fisioterapis dan
alat.
2. Memiliki sikap dan perilaku profesional
(Professional Behavior)
3. Sikap dan perilaku terbuka
(Accountability)
4. Mampu ber komunikasi efektif
(Communication)
5. Memiliki kompetensi Budaya (Cultural
Competence)
6. Memiliki kemampuan pengembangan
profesional (Professional Development
Memenuhi Kewenangan Assesmen Fisioterapi
7. Memenuhi kewenangan melakukan
assesmen fisioterapi
8. Memenuhi kewenangan merumuskan
diagnosis dan prognosis fisioterapi
Memenuhi Kewenangan Intervensi Fisioterapi
9. Memenuhi kewenangan melakukan
prosedur pembuatan rencana intervensi
10. Mampu melakukan prosedur intervensi
fisioterapi
11. Melakukan intervensi terapi latihan
12. Melakukan intervensi manual terapi
13. Melakukan preskripsi dan mengaplikasi
alat bantu dan perlengkapan secara tepat
14. Melakukan intervensi electrophysical
agents
15. Melakukan intervensi mekanik
16. Melakukan intervensi latihan aktifitas
fungsional
17. Melakukan intervensi perbaikan jalan
nafas dan ventilasi
18. Melakukan intervensi latihan pemulihan
kondisi
20. Melakukan intervensi latihan kebugaran
21. Melakukan deteksi dini dan stimulasi
tumbuh kembang
22. Melakukan pre-post natal exercise dan
pijat bayi
23. Melakukan Intervensi Fisioterapi
Integumen atau Kecantikan
24. Melakukan Intervensi Pre dan Post
Operasi
25. Melakukan Teknik Latihan Belajar
Ulang Motorik
26. Melakukan Intervensi Tapping dan
Bandaging
27. Melakukan Triase Pelayanan Pasien
28. Melakukan Intervensi Bantuan Hidup
Dasar
29. Melakukan Pelayanan Kesehatan Gerak
dan Fungsi Dalam Komunitas
30. Melakukan Intervensi Fisioterapi
Olahraga
31.Melakukan Intervensi Fisioterapi pada
Perawatan Intensif (ICU, HCU, CVC, PICU,
NICU dan ICCU)
32. Melakukan Intervensi Fisioterapi pada
Lansia
33. Melakukan Intervensi Fisioterapi
Kesehatan Kerja dan Industri
34. Melakukan Intervensi Fisioterapi
Kesehatan Mental dan Psikiatri
35. Menerapkan Teknologi Terkini
Fisioterapi
36. Mampu melakukan prosedur pembuatan
evaluasi fisioterapi
37. Mampu memberikan edukasi terhadap
pasien ataupun keluarga pasien
38.Mampu memberikan home program
(exercise and lifestyle ) terhadap pasien
ataupun keluarga pasien
39.Mampu menentukan kebutuhan alat bantu
untuk mobilitas (walking aid, leg
orthoses, wheelchair)
Intervensi Fisioterapi Metode Khusus
40. Soft Mobilization
41. Bobath Concept
42. Proprioceptive Neuromuscular
Facilitation
43. Kinesio Taping.
44. Manuale Lymph Drainage
45. Core Stability and core strengthening
46. Feldenkrais
47. Active Isolated exercise
48. Osteophatic
49. Sensory Motor Integration

EVALUASI DAN DOKUMENTASI FISIOTERAPI

50 Melakukan evaluasi intervensi fisioterapi
dan dokumentasi pelayanan fisioterapi
51. Melaksanakan terminasi (d ischarge,
discontinue) dan rujukan
MENGELOLA PELAYANAN FISIOTERAPI
52. Mengelola Administrasi Pelayanan
Fisioterapi
53 Mengelola Sarana dan Prasarana
54 Mengelola sumber daya manusia dalam
pelayanan fisioterapi
55. Melakukan kajian, penelitian fisioterapi,
publikasi dan sosialisasi hasil penelitian,
dan pengabdian kepada masyarakat.
56. Melakukan pendidikan (ilmu,
keterampilan, dan perilaku) kepada calon
fisioterapis

Tarakan,..........
Asesor

(......................)