P E M E R I N TA H K O TA M A G E L A N G

RUMAH S AKI T UMUM DAE RAH T I DAR

Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
MAGELANG
56122

DAFTAR KOMPETENSI

Nama :
NIP / NIK :
Kualifikasi Pendidikan :
Jabatan :

Kategori 1 : Melakukan
Asesmen, Diagnosis, Kompeten Kompeten Dibawah
No
Perencanaan & Pelaksanaan penuh Sebagian Supervisi
Terapi
1 Gangguan sistem
neuromuskuler
2 Gangguan sistem
muskuloskeletal
3 Gangguan tumbuh kembang
(pediatri)
Kategori 2 : Melakukan
tindakan terapi dengan atau
tanpa alat
1 Tapping & Bandaging
2 Infra Red Radiation
3 Ultra sound
4 Short Wave Diathermy
5 Transcutaneus Electrical Nerve
Stimulation (TENS ),
Neuro Musculer Electrical
Stimulation (NMES)
6 Massage
7 ROM Exercise therapy
8 Strengthening & endurance
exercise (latihan penguatan &
daya tahan otot)
11 Breathing Exercise
12 Postural drainage
13 Edukasi pasien
14 Manual Muscle test
15 Walking Exercise ( latihan jalan
dengan alat dan tanpa alat )
16 Wheelchair Skill exercise
17 Bobath exercise
18 Gait Analisys & Training
 Exercise
19 PNF Exercise
21 Lumbar & cervical traction
(manual & dengan alat)
22 Manual myofascial release

Magelang, …………………………………
Yang Membuat,

( …………………………………… )
 P E M E R I N TA H K O TA M A G E L A N G
RUMAH S AKI T UMUM DAE RAH T I DAR
Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
MAGELANG
56122

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Berdasarkan hasil uji portofolio Tim Kredensial Profesional Kesehatan Lainnya yang
dilakukan kepada :
Nama :

NIP / NIK :

Kualifikasi Pendidikan :

Jabatan :

dinyatakan layak untuk mendapatkan surat penugasan klinis, dengan kewenangan klinis sebagai berikut
:
Kategori 1 : Melakukan
Asesmen, Diagnosis, Kompeten Kompeten Dibawah
No
Perencanaan & Pelaksanaan penuh Sebagian Supervisi
Terapi
1 Gangguan sistem
neuromuskuler
2 Gangguan sistem
muskuloskeletal
3 Gangguan tumbuh kembang
(pediatri)
Kategori 2 : Melakukan
tindakan terapi dengan atau
tanpa alat
1 Tapping & Bandaging
2 Infra Red Radiation
3 Ultra sound
4 Short Wave Diathermy
5 Transcutaneus Electrical Nerve
Stimulation (TENS ),
Neuro Musculer Electrical
Stimulation (NMES)
6 Massage
7 ROM Exercise therapy
8 Strengthening & endurance
exercise (latihan penguatan &
daya tahan otot)
11 Breathing Exercise
12 Postural drainage
13 Edukasi pasien
14 Manual Muscle test
15 Walking Exercise ( latihan jalan
dengan alat dan tanpa alat )
16 Wheelchair Skill exercise
17 Bobath exercise
 Kategori 1 : Melakukan
Asesmen, Diagnosis, Kompeten Kompeten Dibawah
No
Perencanaan & Pelaksanaan penuh Sebagian Supervisi
Terapi
18 Gait Analisys & Training
Exercise
19 PNF Exercise
21 Lumbar & cervical traction
(manual & dengan alat)
22 Manual myofascial release

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk menjadikan periksa.

Ketua Komite Tenaga Profesional Ketua Sub Komite Tenaga Profesional

Teknis Lainnya Teknis Lainnya
RSUD Tidar Kota Magelang RSUD Tidar Kota Magelang

Drs. BUDI SANTOSO, MPPM, Apt INDAH SRI AGUSTININGWATI, SST.Ft

NIP. 19620901 198903 1 011 NIP. 19510822 198703 2 004
 P E M E R I N TA H K O TA M A G E L A N G
RUMAH S AKI T UMUM DAE RAH T I DAR
Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
MAGELANG
56122

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) FISIOTERAPIS

Nama : Indah Sri Agustiningwati, SST. FT

NIP : 19610822 198703 2 004

Kualifikasi Pendidikan : D IV Fisioterapi

Jabatan : Fisioterapis Muda / IIId

Kategori 1 : Melakukan
Asesmen, Diagnosis, Kompetensi Kompetensi Dibawah
No
Perencanaan & Pelaksanaan Penuh Sebagian Supervisi
Terapi
1 Gangguan sistem

neuromuskuler
2 Gangguan sistem

muskuloskeletal
3 Gangguan tumbuh kembang

(pediatri)
Kategori 2 : Melakukan
Kompetensi Kompetensi Dibawah
No tindakan terapi dengan atau
Penuh Sebagian Supervisi
tanpa alat
1 Tapping & Bandaging 
2 Infra Red Radiation 
3 Ultra sound 
4 Short Wave Diathermy 
5 Transcutaneus Electrical Nerve
Stimulation ( TENS ),

Neuro Musculer Electrical
Stimulation ( NMES )
6 Massage 
7 ROM Exercise therapy 
8 Strengthening & endurance
exercise ( latihan penguatan & 
daya tahan otot )
9 Latihan ketahanan
cardiopulmonal ( aerobic, an 
aerobic )
10 Latihan koordinasi Frankle
exercise, NDT ( Neuro
Development treatment ), 
MRP ( Motor relearning
program )
11 Breathing Exercise 
12 Postural drainage 
13 Edukasi pasien 
14 Manual Muscle test 
15 Walking Exercise ( latihan jalan

dengan alat dan tanpa alat )
 Kategori 2 : Melakukan
Kompetensi Kompetensi Dibawah
No tindakan terapi dengan atau
Penuh Sebagian Supervisi
tanpa alat
16 Wheelchair Skill exercise 
17 Bobath exercise 
18 Gait Analisys & Training

Exercise
19 PNF Exercise 
20 Latihan postural kontrol dan

positioning
21 Lumbar & cervical traction

(manual & dengan alat)
22 Manual myofascial release 

Mitra Bestari

dr. Ratna Bangun Wibawa, Sp. RM

NIP.
 P E M E R I N TA H K O TA M A G E L A N G
RUMAH S AKI T UMUM DAE RAH T I DAR
Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
MAGELANG
56122

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) FISIOTERAPIS

Nama : Yuli Listiyani, SST. FT

NIP : 19770701 2005 01 2 010

Kualifikasi Pendidikan : D IV Fisioterapi

Jabatan : Fisioterapis Pertama / IIIa

Kategori 1 : Melakukan
Asesmen, Diagnosis, Kompetensi Kompetensi Dibawah
No
Perencanaan & Pelaksanaan Penuh Sebagian Supervisi
Terapi
1 Gangguan sistem

neuromuskuler
2 Gangguan sistem

muskuloskeletal
3 Gangguan tumbuh kembang

(pediatri)
Kategori 2 : Melakukan
Kompetensi Kompetensi Dibawah
No tindakan terapi dengan atau
Penuh Sebagian Supervisi
tanpa alat
1 Tapping & Bandaging 
2 Infra Red Radiation 
3 Ultra sound 
4 Short Wave Diathermy 
5 Transcutaneus Electrical Nerve
Stimulation ( TENS ),

Neuro Musculer Electrical
Stimulation ( NMES )
6 Massage 
7 ROM Exercise therapy 
8 Strengthening & endurance
exercise ( latihan penguatan & 
daya tahan otot )
9 Latihan ketahanan
cardiopulmonal ( aerobic, an 
aerobic )
10 Latihan koordinasi Frankle
exercise, NDT ( Neuro
Development treatment ), 
MRP ( Motor relearning
program )
11 Breathing Exercise 
12 Postural drainage 
13 Edukasi pasien 
14 Manual Muscle test 
15 Walking Exercise ( latihan jalan

dengan alat dan tanpa alat )
 Kategori 2 : Melakukan
Kompetensi Kompetensi Dibawah
No tindakan terapi dengan atau
Penuh Sebagian Supervisi
tanpa alat
16 Wheelchair Skill exercise 
17 Bobath exercise 
18 Gait Analisys & Training

Exercise
19 PNF Exercise 
20 Latihan postural kontrol dan

positioning
21 Lumbar & cervical traction

(manual & dengan alat)
22 Manual myofascial release 

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk menjadikan periksa.

Ketua Sub Komite Tenaga Profesional Teknis Lainnya

RSUD Tidar Kota Magelang

INDAH SRI AGUSTININGWATI, SST.Ft

NIP. 19510822 198703 2 004
 P E M E R I N TA H K O TA M A G E L A N G
RUMAH S AKI T UMUM DAE RAH T I DAR
Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
MAGELANG
56122

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) FISIOTERAPIS

Nama : Wuri Handayani, SST. FT

NIP : 19740802 2005 01 2 008

Kualifikasi Pendidikan : D IV Fisioterapi

Jabatan : Fisioterapis Pertama / IIIa

Kategori 1 : Melakukan
Asesmen, Diagnosis, Kompetensi Kompetensi Dibawah
No
Perencanaan & Pelaksanaan Penuh Sebagian Supervisi
Terapi
1 Gangguan sistem

neuromuskuler
2 Gangguan sistem

muskuloskeletal
3 Gangguan tumbuh kembang

(pediatri)
Kategori 2 : Melakukan
Kompetensi Kompetensi Dibawah
No tindakan terapi dengan atau
Penuh Sebagian Supervisi
tanpa alat
1 Tapping & Bandaging 
2 Infra Red Radiation 
3 Ultra sound 
4 Short Wave Diathermy 
5 Transcutaneus Electrical Nerve
Stimulation ( TENS ),

Neuro Musculer Electrical
Stimulation ( NMES )
6 Massage 
7 ROM Exercise therapy 
8 Strengthening & endurance
exercise ( latihan penguatan & 
daya tahan otot )
9 Latihan ketahanan
cardiopulmonal ( aerobic, an 
aerobic )
10 Latihan koordinasi Frankle
exercise, NDT ( Neuro
Development treatment ), 
MRP ( Motor relearning
program )
11 Breathing Exercise 
12 Postural drainage 
13 Edukasi pasien 
14 Manual Muscle test 
15 Walking Exercise ( latihan jalan

dengan alat dan tanpa alat )
 Kategori 2 : Melakukan
Kompetensi Kompetensi Dibawah
No tindakan terapi dengan atau
Penuh Sebagian Supervisi
tanpa alat
16 Wheelchair Skill exercise 
17 Bobath exercise 
18 Gait Analisys & Training

Exercise
19 PNF Exercise 
20 Latihan postural kontrol dan

positioning
21 Lumbar & cervical traction

(manual & dengan alat)
22 Manual myofascial release 

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk menjadikan periksa.

Ketua Sub Komite Tenaga Profesional Teknis Lainnya

RSUD Tidar Kota Magelang

INDAH SRI AGUSTININGWATI, SST.Ft

NIP. 19510822 198703 2 004
 P E M E R I N TA H K O TA M A G E L A N G
RUMAH S AKI T UMUM DAE RAH T IDAR
Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
MAGELANG
56122

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) FISIOTERAPIS

Nama : Rusdianto Punsungonje, SST. FT

NIP : 19810109 200604 1 012

Kualifikasi Pendidikan : D IV Fisioterapi

Jabatan : Fisioterapis Pertama / IIIa

Kategori 1 : Melakukan
Asesmen, Diagnosis, Kompetensi Kompetensi Dibawah
No
Perencanaan & Pelaksanaan Penuh Sebagian Supervisi
Terapi
1 Gangguan sistem

neuromuskuler
2 Gangguan sistem

muskuloskeletal
3 Gangguan tumbuh kembang

(pediatri)
Kategori 2 : Melakukan
Kompetensi Kompetensi Dibawah
No tindakan terapi dengan atau
Penuh Sebagian Supervisi
tanpa alat
1 Tapping & Bandaging 
2 Infra Red Radiation 
3 Ultra sound 
4 Short Wave Diathermy 
5 Transcutaneus Electrical Nerve
Stimulation ( TENS ),

Neuro Musculer Electrical
Stimulation ( NMES )
6 Massage 
7 ROM Exercise therapy 
8 Strengthening & endurance
exercise ( latihan penguatan & 
daya tahan otot )
9 Latihan ketahanan
cardiopulmonal ( aerobic, an 
aerobic )
10 Latihan koordinasi Frankle
exercise, NDT ( Neuro
Development treatment ), 
MRP ( Motor relearning
program )
11 Breathing Exercise 
12 Postural drainage 
13 Edukasi pasien 
14 Manual Muscle test 
15 Walking Exercise ( latihan jalan

dengan alat dan tanpa alat )
 Kategori 2 : Melakukan
Kompetensi Kompetensi Dibawah
No tindakan terapi dengan atau
Penuh Sebagian Supervisi
tanpa alat
16 Wheelchair Skill exercise 
17 Bobath exercise 
18 Gait Analisys & Training

Exercise
19 PNF Exercise 
20 Latihan postural kontrol dan

positioning
21 Lumbar & cervical traction

(manual & dengan alat)
22 Manual myofascial release 

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk menjadikan periksa.

Ketua Sub Komite Tenaga Profesional Teknis Lainnya

RSUD Tidar Kota Magelang

INDAH SRI AGUSTININGWATI, SST.Ft

NIP. 19510822 198703 2 004
 P E M E R I N TA H K O TA M A G E L A N G
RUMAH S AKI T UMUM DAE RAH T I DAR
Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
MAGELANG
56122

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE) OKUPASI TERAPI

Nama : Susiani, AMd. OT

NIP : 19750929 200112 2 002

Pendidikan : D III Okupasi Terapi

Jabatan : Pelaksana Okupasi Terapis Lanjutan / IIIb

NO TATA LAKSANA OKUPASI TERAPI KOMPETENSI KOMPETENSI DIBAWAH

PENUH SEBAGIAN SUPERVISI
1 Kasus neuromuskuler 
2 Kasus muskuloskeletal 
3 Kasus pediatri 

PROSEDUR PELAYANAN OKUPASI

TERAPI
A.Persiapan pelayanan okupasi
terapi
1 Mempersiapkan ruangan dan 
peralatan dalam kondisi siap pakai
2 Menyususn rencana pemeriksaan 
okupasi terapi
3 Melakukan pemeriksaan okupasi 
terapi
4 Menganalisis hasil pemeriksaan 
okupasi terapi
5 Menganalisa aktifitas 
6 Menyusun rencana tindakan okupasi 
terapi

B. Pelayanan okupasi terapi

7 Melakukan tindakan terapi pada 
problem kinerja okupasional untuk
kelompok mukuloskeletal
a. Dengan ganguan motorik 
kasar
1. dewasa
2. anak
b. Dengan gangguan motorik 
halus
1. dewasa
2. anak
8 Melakukan tindakan terapi pada 
problem kinerja okupasional untuk
kelompok neuromuscular
a. Dengan gangguan motorik kasar 
1 dewasa 
 2 anak 
b. Dengan gangguan motorik halus 
1 dewasa 
2 anak 
c. Dengan gangguan motorik kasar & 
halus
1 dewasa 
2 anak 
d. Dengan gangguan sensorik 
1 dewasa 
2 anak 
e. Dengan gangguan motorik dan 
sensorik
1 dewasa 
2 anak 
f. Dengan gangguan motorik dan 
sensorik, persepsi dan kognitif
1 dewasa 
2 anak 
g.Dengan gangguan motorik , 
sensorik, persepsi, kognitif dan
perilaku
1 dewasa 
2 anak 
9 Melakukan tindakan stimulasi kinerja 
okupasional untuk kasus tumbuh
kembang anak dengan :
a. Gangguan motorik 
b. Gangguan motorik & sensorik 
c. Gangguan motorik & sensorik, 
persepsi dan kognisi
d. Gangguan perilaku ringan 
e. Gangguan perilaku berat 
10 Melakukan tindakan terapi pada 
problem kinerja okupasional untuk
anak dengan gangguan mental
a. ringan 
b. sedang 
c. berat 
11 Melakukan tindakan terapi pada 
problem kinerja okupasional pada
anak retardasi
a. ringan 
b. sedang 
c. berat 
12 Melakukan tindakan terapi pada 
problem kinerja okupasional pada
anak dengan :
a. kecacatan bawaan 
b. kecacatan tetap/permanen 
13 Melakukan tindakan terapi pada 
problem kinerja okupasional dengan
menggunakan sensori integrasi
 a. gangguan integritas sensori ringan 
b. gangguan integritas sensori berat 
14 Melakukan tindakan terapi pada 
problem kinerja okupasional dengan
menggunakan snoezelen

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk menjadikan periksa.

Ketua Sub Komite Tenaga Profesional Teknis Lainnya

RSUD Tidar Kota Magelang

INDAH SRI AGUSTININGWATI, SST.Ft

NIP. 19510822 198703 2 004
 PENGENDALIAN
TATA LAKSANA MENDAPATKAN
KEWENANGAN KLINIS FISIOTERAPI
HUKUM

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

1 dari 1

Mengetahui,
Direktur RSUD Tidar Magelang
STANDAR
Tanggal Terbit :
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr Sri Harso, M. Kes, Sp. S
19620524 198901 1 001

Pengertian Prosedur yang harus dilakukan oleh SDM Fisioterapi untuk

mendapatkan Kewenangan klinik (clinical privileges) yaitu
kewenangan yang diberikan oleh Direktur kepada setiap
Fisioterapis yang dinilai memiliki kompetensi sesuai dengan
yang dibutuhkan untuk melakukan suatu pelayanan Fisioterapi
di Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Kota Magelang.
Tujuan Untuk memberikan jaminan kepada setiap pasien bahwa
Fisioterapi yang memberikan pelayanan Fisioterapi di rumah
sakit memiliki kompetensi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kebijakan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Kota
Magelang Nomor 3/Pel/RSUD/I/2016 tentang Kebijakan
Pelayanan di RSUD Tidar Kota Magelang
Prosedur 1. Ajukan permohonan mendapatkan kewenangan klinik
kepada Direktur Rumah Sakit dengan melampirkan:
a) Ijazah,
b) STR
c) SIK
d) Daftar rincian kewenangan klinik yang diinginkan
berdasarkan penilaiannya sendiri (self-assessment)
atas kompetensi yang dimiliki.
e) Sertifikat tambahan,
f) Surat pengalaman kerja di institusi kesehatan lain,
Point a – d wajib ada sedangkan poin e & f tidak wajib
2. Apabila Fisioterapi tidak mempunyai syarat tersebut diatas
maka pengajuan kewenangan klinis ditolak.
3. Apabila Fisioterapi mempunyai syarat di atas, maka
pengajuan tersebut ditindaklanjuti dengan perintah Direktur
Rumah Sakit kepada Ketua Komite Tenaga Profesional
Teknis Lainnya untuk melakukan kredensialing
4. Kredensialing dilakukan oleh Sub Komite Kredensial dari
Komite Tenaga Profesional Teknis Lainnya
5. Laporkan hasil kredensialing dari Sub Komite Kredensial
kepada Ketua Komite Tenaga Profesional Teknis Lainnya
6. Laporkan hasil kredensialing berupa rekomendasi dari
Ketua Komite Tenaga Profesional Teknis Lainnya kepada
Direktur Rumah Sakit
7. Tetapkan Kewenangan Klinik (Clinical Privilege) dari
Direkur Rumah Sakit kepada Fisioterapi yang
bersangkutan.

Unit Terkait Komite Tenaga Profesional Teknis Lainnya, Mitra Bestari

 P E M E R I N TA H K O TA M A G E L A N G
RUMAH S AKI T UMUM DAE RAH T I DAR
Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
MAGELANG
56122

SURAT PENUGASAN KLINIS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sri Harso, M.Kes, Sp.S

Jabatan : Direktur RSUD Tidar Kota Magelang

Dengan ini memberi Penugasan Klinis Fisioterapi kepada :

Nama : Indah Sri Agustiningwati, SST.Ft
NIP : 19610822 198703 2 004
Kualifikasi Pendidikan : D IV Fisioterapi
Jabatan : Fisioterapis Muda

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan Asuhan Fisioterapi kepada pasien
sesuai dengan Kewenangan Klinis Fisioterapi yang dimilikinya.
Masa berlaku Surat Penugasan Klinis ini semenjak tanggal ditetapkan sampai dengan masa
berlakunya SIK Fisioterapis yang bersangkutan atau jika Kewenangan Klinisnya dicabut oleh Direktur
Utama.
Demikian Surat Penugasan Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Magelang
Pada Tanggal : ............................

Direktur RSUD Tidar

Kota Magelang

dr. SRI HARSO, M.Kes, Sp.S

NIP. 19620524 198901 1 001

P E M E R I N TA H K O TA M A G E L A N G
 RUMAH S AKI T UMUM DAE RAH T I DAR
Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
MAGELANG
56122

SURAT PENUGASAN KLINIS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sri Harso, M.Kes, Sp.S

Jabatan : Direktur RSUD Tidar Kota Magelang

Dengan ini memberi Penugasan Klinis Fisioterapi kepada :

Nama : Artaty Wahyuni, Amd.Ft
NIP : 19610822 198703 2 004
Kualifikasi Pendidikan : D III Fisioterapi
Jabatan : Fisioterapis Penyelia, III / c

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan Asuhan Fisioterapi kepada pasien
sesuai dengan Kewenangan Klinis Fisioterapi yang dimilikinya.
Masa berlaku Surat Penugasan Klinis ini semenjak tanggal ditetapkan sampai dengan masa
berlakunya SIK Fisioterapis yang bersangkutan atau jika Kewenangan Klinisnya dicabut oleh Direktur
Utama.
Demikian Surat Penugasan Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Magelang
Pada Tanggal : ............................

Direktur RSUD Tidar

Kota Magelang

dr. SRI HARSO, M.Kes, Sp.S

NIP. 19620524 198901 1 001
 P E M E R I N TA H K O TA M A G E L A N G
RUMAH S AKI T UMUM DAE RAH T I DAR
Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
MAGELANG
56122

SURAT PENUGASAN KLINIS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sri Harso, M.Kes, Sp.S

Jabatan : Direktur RSUD Tidar Kota Magelang

Dengan ini memberi Penugasan Klinis Fisioterapi kepada :

Nama : Okti Setyanningsih, Amd.Ft
NIP : 19781028 2003 12 2 009
Kualifikasi Pendidikan : D III Fisioterapi
Jabatan : Penata Muda, III / a

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan Asuhan Fisioterapi kepada pasien
sesuai dengan Kewenangan Klinis Fisioterapi yang dimilikinya.
Masa berlaku Surat Penugasan Klinis ini semenjak tanggal ditetapkan sampai dengan masa
berlakunya SIK Fisioterapis yang bersangkutan atau jika Kewenangan Klinisnya dicabut oleh Direktur
Utama.
Demikian Surat Penugasan Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Magelang
Pada Tanggal : ............................

Direktur RSUD Tidar

Kota Magelang

dr. SRI HARSO, M.Kes, Sp.S

NIP. 19620524 198901 1 001
 P E M E R I N TA H K O TA M A G E L A N G
RUMAH S AKI T UMUM DAE RAH T I DAR
Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
MAGELANG
56122

SURAT PENUGASAN KLINIS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sri Harso, M.Kes, Sp.S

Jabatan : Direktur RSUD Tidar Kota Magelang

Dengan ini memberi Penugasan Klinis Fisioterapi kepada :

Nama : Yuli Listiyani, SST. Ft
NIP : 19770701 2005 01 2 010
Kualifikasi Pendidikan : D IV Fisioterapi
Jabatan : Penata Muda, III / a

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan Asuhan Fisioterapi kepada pasien
sesuai dengan Kewenangan Klinis Fisioterapi yang dimilikinya.
Masa berlaku Surat Penugasan Klinis ini semenjak tanggal ditetapkan sampai dengan masa
berlakunya SIK Fisioterapis yang bersangkutan atau jika Kewenangan Klinisnya dicabut oleh Direktur
Utama.
Demikian Surat Penugasan Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Magelang
Pada Tanggal : ............................

Direktur RSUD Tidar

Kota Magelang

dr. SRI HARSO, M.Kes, Sp.S

NIP. 19620524 198901 1 001

P E M E R I N TA H K O TA M A G E L A N G
 RUMAH S AKI T UMUM DAE RAH T I DAR
Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
MAGELANG
56122

SURAT PENUGASAN KLINIS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sri Harso, M.Kes, Sp.S

Jabatan : Direktur RSUD Tidar Kota Magelang

Dengan ini memberi Penugasan Klinis Fisioterapi kepada :

Nama : Wuri Handayani, SST. Ft
NIP : 19740802 2005 01 2 008
Kualifikasi Pendidikan : D IV Fisioterapi
Jabatan : Penata Muda, III / a

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan Asuhan Fisioterapi kepada pasien
sesuai dengan Kewenangan Klinis Fisioterapi yang dimilikinya.
Masa berlaku Surat Penugasan Klinis ini semenjak tanggal ditetapkan sampai dengan masa
berlakunya SIK Fisioterapis yang bersangkutan atau jika Kewenangan Klinisnya dicabut oleh Direktur
Utama.
Demikian Surat Penugasan Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Magelang
Pada Tanggal : ............................

Direktur RSUD Tidar

Kota Magelang

dr. SRI HARSO, M.Kes, Sp.S

NIP. 19620524 198901 1 001
 P E M E R I N TA H K O TA M A G E L A N G
RUMAH S AKI T UMUM DAE RAH T I DAR
Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
MAGELANG
56122

SURAT PENUGASAN KLINIS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sri Harso, M.Kes, Sp.S

Jabatan : Direktur RSUD Tidar Kota Magelang

Dengan ini memberi Penugasan Klinis Fisioterapi kepada :

Nama :
NIP :
Kualifikasi Pendidikan :
Jabatan :

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan Asuhan Fisioterapi kepada pasien
sesuai dengan Kewenangan Klinis Fisioterapi (terlampir).
Masa berlaku Surat Penugasan Klinis ini adalah 3 tahun semenjak tanggal ditetapkan dan
dapat diperbarui sesuai kebutuhan.
Demikian Surat Penugasan Klinis ini dibuat, untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Magelang
Pada Tanggal : ............................

Direktur RSUD Tidar

Kota Magelang

dr. SRI HARSO, M.Kes, Sp.S

NIP. 19620524 198901 1 001