PEM ERINTAH KOTA M AGELANG

RUM AH S AKI T UMUM D AE R AH T I D AR

Alamat: Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260,362463Fax. 368354
MAGELANG
56122

NEED ASSESMENT FISIOTERAPI

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
4. Agama :
5. Status Kepegawaian : PNS / Harlep / Kontrak
6. Alamat :
7. Masa Kerja :
8. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
9. Gol. Darah :

B. PENDIDIKAN
TINGKAT TEMPAT TAHUN
NO JURUSAN NOMOR IJAZAH
PENDIDIKAN PENDIDIKAN IJAZAH
1 D III / AKADEMI
2 D IV
3 PROFESI

C. PENGALAMAN KERJA RS
NO INSTANSI RS JABATAN LAMA KERJA TAHUN

D. PEMINATAN
1. Neuro Muskuler
2. Muskulo Skeletal
3. Pediatri
4. Olahraga
5. Kardiopulmunal
6. MLDV
*lingkari sesuai dengan peminatan
E. SERTIFIKAT PELATIHAN YANG DIMILIKI (KAITANNYA DENGAN PEMINATAN)
INSTANSI PEMBERI
NO NAMA PELATIHAN TAHUN
SERTIFIKAT

Magelang, ………………………………
Diisi oleh,

………………………………………………
NIP. …………………………………………

CEK LIST PENGUMPULAN DATA

NO NAMA BERKAS SUDAH BELUM
1 FC IJAZAH TERAKHIR
2 FC SIP
3 FC STR
4 FC SERTIFIKAT PELATIHAN

KETERANGAN :
1. LAKI-LAKI DIMASUKAN SPRING FILE WARNA BIRU
2. PEREMPUAN DIMASUKAN SPRING FILE WARNA MERAH
3. SERTIFIKAT YANG DIKUMPULKAN ADALAH SERTIFIKAT YANG BERKAITAN
DENGAN KOMPETENSI