FORMULIR ISIAN PEGAWAI (FIP)

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

TAHUN 2019

A. UNIT KERJA
1. UNIT KERJA DINAS KESEHATAN
2. SUB UNIT KERJA 1 -
3. SUB UNIT KERJA 2 -

B. BIODATA PNS/CPNS
4. NIP 199503252019031002
5. GELAR DEPAN -
6. NAMA LENGKAP WAHYU DWI RIZQI SETYAWAN
7. GELAR BELAKANG S. Tr. Kes
8. TEMPAT LAHIR JAKARTA
9. TANGGAL LAHIR 25 MARET 1995
10. JENIS KELAMIN 1. LAKI-LAKI
11. AGAMA 1. ISLAM 2. 3. 4. 5.
12. STATUS PERKAWINAN 6. KAWIN 7. 8. 9.

C. ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON

13. KABUPATEN BANYUMAS
14. KECAMATAN KEMBARAN
15. DESA/KELURAHAN BOJONGSARI
16. DUSUN/RT/RW/JALAN JL. RAMBUTAN I BLOK J4 NO.18, RT05/ RW06
17. NOMOR HP/TELEPON 085 700 710 838
18. EMAIL wahyusetyawan25.ws@gmail.com
19. NIK 3310242503950002

D. DATA KEPEGAWAIAN
20. KEDUDUKAN PEGAWAI
21. STATUS PEGAWAI CPNS
22. JENIS KEPEGAWAIAN PEGAWAI OTONOMI DAERAH
23. NOMOR KARPEG -
24. NOMOR ASKES -
25. KARTU TASPEN BELUM
26. NOMOR KARIS/KARSU -
27. NPWP 90.126.005.9-521.000

E. PENGANGKATAN CPNS
28. TANGGAL SK CPNS
29. NOMOR SK CPNS
30. TMT CPNS
31. GOL/PANGKAT CPNS
32. TAHUN FORMASI

F. PENGANGKATAN PNS
33. NOMOR SK PNS
34. TANGGAL SK PNS
35. GOL/PANGKAT PNS
36. TMT PNS
G. PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR
37. DITETAPKAN OLEH
38. NOMOR SK
39. TANGGAL SK
40. PANGKAT/GOLONGAN
41. TMT GOLONGAN

H. JABATAN TERAKHIR
42. DITETAPKAN OLEH
43. NOMOR SK
44. TANGGAL SK
45. TMT JABATAN
46. NAMA JABATAN
47. ESELON

I. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

48. JENJANG PENDIDIKAN DIPLOMA IV
49. JURUSAN/PRODI KESEHATAN LINGKUNGAN
50. NAMA SEKOLAH/PT POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
51. TAHUN LULUS 2018

J. KETERANGAN
52. KETERANGAN

RIWAYAT DAN DATA KEPEGAWAIAN LAINNYA

A. DATA KELUARGA (BAPAK, IBU, SUAMI/ISTRI DAN ANAK)

NO NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TGL LAHIR JENIS KELAMIN HUBUNGAN
1. JOKO WAHYUDI BOYOLALI 05-04-1957 LAKI-LAKI BAPAK
2. ENDANG SULARSIH CILACAP 18-04-1965 PEREMPUAN IBU
3. AFRA WAYRANU BANJARNEGARA 12-03-1992 PEREMPUAN SUAMI/ISTRI
4. MUHAMMAD RASYA SETYAWAN BANYUMAS 03-09-2015 LAKI-LAKI ANAK

B. KEMAMPUAN BERBAHASA
KEMAMPUAN
NO BAHAHASA
LISAN TULISAN LISAN DAN TULISAN
1. BAHASA INDONESIA BAIK BAIK BAIK
2. BAHASA JAWA CUKUP CUKUP CUKUP
3. BAHASA INGGRIS BAIK BAIK BAIK
4. BAHASA DAERAH LAINNYA - - -
5. BAHASA ASING LAINNYA - - -
C. RIWAYAT JABATAN
NO NAMA JABATAN ESL NOMOR SK TGL SK TMT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

D. TANDA JASA
NO NAMA PENGHARGAAN NO SURAT TANGGAL PEMBERI
1.
2.
3.
4.
5.

E. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

THN KEPSEK/
NO TINGKAT JURUSAN/PRODI SEKOLAH/PT KOTA NO IJAZAH
LULUS REKTOR
SD N 3
DN 03 DD
1. SD - KEDUNGWULUH PURWOKERTO 2006 DARSO
005833
PURWOKERTO
SMP N 1
2. SMP - PURWOKERTO
PURWOKERTO
SMA BHINNEKA
3. SMA - KARYA 2 BOYOLALI
BOYOLALI

4. D-I - - - - - -

5. D-II - - - - - -

6. D-III - - - - - -

POLTEKKES WARIJAN,
KESEHATAN 1337120180001
7. S1/D-IV KEMENKES PURWOKERTO 2018 S.Pd., A.Kep.,
LINGKUNGAN 84
SEMARANG M.Kes

8. S2 - - - - - -

9. S3 - - - - - -
F. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
N PENYELENGGA TGL TGL NO TGL
NAMA DIKLAT TEMPAT ANGKT JAM
O RA MULAI SELESAI STTPL STTPL

1.

2.

3.

4.

5.

G. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

N PENYELENGGA TGL TGL NO TGL
NAMA DIKLAT TEMPAT ANGKT JAM
O RA MULAI SELESAI STTPL STTPL

1.

2.

3.

4.

5.

H. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

N PENYELENGGA TGL TGL NO TGL
NAMA DIKLAT TEMPAT ANGKT JAM
O RA MULAI SELESAI STTPL STTPL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

I. RIWAYAT PENATARAN
N PENYELENGGA TGL TGL NO TGL
NAMA TEMPAT ANGKT JAM
O RA MULAI SELESAI SERTFKT SERTFKT

1.

2.

3.

4.

5.
J. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA
N PENYELENGGA TGL TGL NO TGL
NAMA TEMPAT ANGKT JAM
O RA MULAI SELESAI SERTFKT SERTFKT

1.

2.

3.

4.

5.

6.

K. RIWAYAT KURSUS DALAM NEGERI

N PENYELENGGA TGL TGL NO TGL
NAMA TEMPAT ANGKT JAM
O RA MULAI SELESAI SERTFKT SERTFKT

1.

2.

3.

4.

5.

6.

L. RIWAYAT TUGAS KE LUAR NEGERI

NEGARA PEMBERI NO SURAT TGL SURAT TGL TGL
NO NAMA TUGAS
TUJUAN TUGAS TUGAS TUGAS BERANGKAT PULANG

KARANGANYAR, MARET 2019