NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 FEBRUARI 1974
1. N A M A : ANDI INDRAWAN
2. TEMPAT/TANGAL LAHIR : Merauke, 18 Oktober 1997
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki
4. KAWIN/BELUM KAWIN/JANDA/DUDA : Belum kawin
5. A G A M A : Islam
6. A L A M A T : kampung Persatuan, kecamatan Mandobo
7. P E N D I D I K A N. : D3
1 SD 2009 merauke
4 D3 2018 Jayapura
8. ANGGOTA KELUARGA
a. Suami/Istri
b. Anak-anak
2
10. RIWAYAT PEKERJAAN
Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ternyata terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Hakim :
Tanah Merah,
Mengetahui : Yang membuat,
Direktur RSUD
Kabupaten Boven Digoel
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
8. KEANGGOTAAN PARTAI :-
9. KETERANGAN TIDAK TERLIBAT
G. 30 S/PKI : -
10. RIWAYAT PEKERJAAN : TERLAMPIR