I.IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : ALMAWASILAH HARAHAP, SST
2. NAMA PANGGILAN : ALMA
3. NIP : 19680119 199301 2 002
4. TEMPAT/ TGL LAHIR : LANGGA PAYUNG/ 19 JANUARI 1968
5. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6. AGAMA : ISLAM
7. ALAMAT LENGKAP : JL. STASIUN K. API DELI TUA
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUMENIKAH/JANDA/DUDA*)
9. STATUS KEPEGAWAIAN : PNS
10. NOMOR STR : 0202521150874434
BERLAKU SAMPAI TANGGAL : 19 JANUARI 2020
11.UNIT KERJA : RUANG FITRAH
DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA : ALM. NAKSIR SEMBIRING
2. PEKERJAAN :-
*) coret yang tidak perlu
DATA ANAK
IV RIWAYAT KEPANGKATAN
N PANGKAT/GOL TMT
O
1 PENGATUR MUDA (II/a) 01-09-1994
2 PENGATUR MUDA TK.1 (II/b) 01-10-2002
3 PENGATUR (II/c) 01-10-2005
4 PENGATUR (II/d) 01-04-2008
5 PENATA MUDA (III/a) 01-10-2011
V RIWAYAT PEKERJAAN
2
3
4
5
I.IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : SITI MURNI,AMKEB
2. NAMA PANGGILAN : MURNI
3. NIP : 19661231 199205 24
4. TEMPAT/ TGL LAHIR : TANJUNG MEDAN/ 31 DESEMBER 1966
5. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6. AGAMA : ISLAM
7. ALAMAT LENGKAP :JL.BERSAMA GG DAMAI NO 2C MEDAN
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUMMENIKAH/JANDA/
DUDA*)
9. STATUS KEPEGAWAIAN : PEGAWAI SWASTA
10.NOMOR STR : 02 02 3 2 1 15-0874499
BERLAKU SAMPAI TANGGAL : 31 DESEMBER 2020
11.UNIT KERJA : RUANG FITRAH
DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA : ALM.ZAMZAMI SH. M.HUM
2. PEKERJAAN :-
*) coret yang tidak perlu
DATA ANAK
IV RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT/GOL TMT
1
2
3
V RIWAYAT PEKERJAAN
VI RIWAYAT PELATIHAN
I.IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP :
2. NAMA PANGGILAN :
3. NIP :
4. TEMPAT/ TGL LAHIR :
5. JENIS KELAMIN :
6. AGAMA :
7. ALAMAT LENGKAP :
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUM MENIKAH/JANDA/
DUDA*)
9. STATUS KEPEGAWAIAN :
10.NOMOR STR :
BERLAKU SAMPAI TANGGAL :
UNIT KERJA : RUANG FITRAH
DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA :
2. PEKERJAAN :
3. *) coret yang tidak perlu
DATA ANAK
2
III RIWAYAT PENDIDIKAN
IV RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT/GOL TMT
1
2
3
V RIWAYAT PEKERJAAN
VI RIWAYAT PELATIHAN
I.IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : TITIN KARMILA, AMKEB
2. NAMA PANGGILAN : TITIN
3. NIP : 19750623 199702 2 001
4. TEMPAT/ TGL LAHIR : MEDAN/ 23 JUNI 1975
5. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6. AGAMA : ISLAM
7. ALAMAT LENGKAP : JL. MELUR LK V NO.203 HELVETIA MEDAN
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUM MENIKAH/JANDA/
DUDA*)
9. STATUS KEPEGAWAIAN : PNS
10. NOMOR STR : 02 02 52115-0874474
BERLAKU SAMPAI TANGGAL : 23 JUNI 2020
11.UNIT KERJA : RUANG FITRAH
DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA : AZHAR EFENDI
2. PEKERJAAN : PEGAWAI SWASTA RSU HAJI MEDAN
*) coret yang tidakperlu
DATA ANAK
NO PANGKAT/GOL TMT
1 PENGATUR MUDA (II/a) 01-02-1977
2 PENGATUR MUDA TK.1 (II/b) 01-10-1999
3 PENGATUR (II/c) 01-10-2003
4 PENGATUR TK.I (II/d) 01-04-2006
5 PENATA MUDA (III/a) 01-04-2009
6 PENATA MUDA TK.I (III/b) 01-04-2012
V RIWAYAT PEKERJAAN
VI RIWAYAT PELATIHAN
I.IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP :
2. NAMA PANGGILAN :
3. NIP :
4. TEMPAT/ TGL LAHIR :
5. JENIS KELAMIN :
6. AGAMA :
7. ALAMAT LENGKAP :
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUM MENIKAH/JANDA/
DUDA*)
9. STATUS KEPEGAWAIAN : PEGAWAI SWASTA
10. NOMOR STR :
BERLAKU SAMPAI TANGGAL :
11.UNIT KERJA : RUANG FITRAH
DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA :
2. PEKERJAAN :
*) coret yang tidak perlu
DATA ANAK
3
III RIWAYAT PENDIDIKAN
NO PANGKAT/GOL TMT
1
2
V RIWAYAT PEKERJAAN
VI RIWAYAT PELATIHAN
I.IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : DEWI SUYANTI, AMKEB
2. NAMA PANGGILAN : DEWI
3. NIP : 19840123 2006 0253
4. TEMPAT/ TGL LAHIR : MEDAN/23 JANUARI 1984
5. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6. AGAMA : ISLAM
7. ALAMAT LENGKAP :Jl.TANGKUL I NO.101
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUM MENIKAH/JANDA/
DUDA*)
9. STATUS KEPEGAWAIAN : PEGAWAI SWASTA
10. NOMOR STR : 02 02 5 2 1 1 2-0437280
BERLAKU SAMPAI TANGGAL : 23 JANUARI 2017
11.UNIT KERJA : RUANG FITRAH
DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA : TARYONO
2. PEKERJAAN : WIRA SWASTA
*) coret yang tidak perlu
DATA ANAK
IV RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT/GOL TMT
1
2
V RIWAYAT PEKERJAAN
VI RIWAYAT PELATIHAN
I.IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : KUSMAWATI
2. NAMA PANGGILAN : KUSMA
3. NIP :19771013 199702 2 001
4. TEMPAT/ TGL LAHIR : MEDAN/ 13 OKTOBER 1977
5. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6. AGAMA : ISLAM
7. ALAMAT LENGKAP : JL.PERKUTUT NO.4A KEL.SIDORAME
TIMUR KEC.MEDAN PERJUANGAN
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUM MENIKAH/JANDA/
DUDA*)
3. STATUS KEPEGAWAIAN : PNS
9. NOMOR STR : 02 02 5 2 1 15-0874508
BERLAKU SAMPAI TANGGAL : 13 OKTOBER 2020
10.UNIT KERJA : RUANG FITRAH
DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA : ARDIANSYAH POHAN
2. PEKERJAAN : PEGAWAI SWASTA RSU HAJI MEDAN
*) coret yang tidak perlu
DATA ANAK
NO PANGKAT/GOL TMT
1 Pengatur Muda (II/a) 01-02-1997
2 Pengatur Muda TK.I (II/b) 01-04-2000
3 Pengatur (II/c) 01-04-2006
4 Pengatur TK.I (II/d) 01-04-2009
5 PenataMuda (III/a) 01-10-2012
V RIWAYAT PEKERJAAN
VI RIWAYAT PELATIHAN
I.IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : EKA RATNA PURI, AMKEB
2. NAMA PANGGILAN : EKA
3. NIP :-
4. TEMPAT/ TGL LAHIR :MEDAN/ 4 JANUARI 1985
5. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6. AGAMA : ISLAM
7. ALAMAT LENGKAP :
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUM MENIKAH/JANDA/
DUDA*
9. STATUS KEPEGAWAIAN : PEGAWAI SWASTA
10. NOMOR STR : 02 02 5 115-0874691
BERLAKU SAMPAI TANGGAL : 4 JANUARI 2020
11.UNIT KERJA : RUANG FITRAH
DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA : FANDI
2. PEKERJAAN : WIRASWASTA
*) coret yang tidak perlu
DATA ANAK
IV RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT/GOL TMT
1
2
3
4
5
V RIWAYAT PEKERJAAN
VI RIWAYAT PELATIHAN
I.IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : DORI MOMBANG SARI LUBIS, AMKEB
2. NAMA PANGGILAN : DORI
3. NIP :-
4. TEMPAT/ TGL LAHIR : MEDAN/ 14 JULI 1982
5. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6. AGAMA : ISLAM
7. ALAMAT LENGKAP :JLN. MANDALA BY PASS NO 11 B
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUM MENIKAH/JANDA/
DUDA*)
9. STATUS KEPEGAWAIAN : PEGAWAI SWASTA
10. NOMOR STR : 02 02 5 2 1 15-0874506
BERLAKU SAMPAI TANGGAL : 14 JULI 2020
11.UNIT KERJA : RUANG FITRAH
DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA : DAHLAN SYAH SIREGAR
2. PEKERJAAN : WIRASWASTA
*) coret yang tidak perlu
DATA ANAK
IV RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT/GOL TMT
1
2
3
4
5
V RIWAYAT PEKERJAAN
VI RIWAYAT PELATIHAN
I.IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP :
2. NAMA PANGGILAN :
3. NIP :
4. TEMPAT/ TGL LAHIR :
5. JENIS KELAMIN :
6. AGAMA :
7. ALAMAT :
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUM MENIKAH/JANDA/
DUDA*)
9. STATUS KEPEGAWAIAN :
10. NOMOR STR :
11.BERLAKU SAMPAI TANGGAL :
12.UNIT KERJA :
DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA :
2. PEKERJAAN :
*) coret yang tidak perlu
DATA ANAK
NO PANGKAT/GOL TMT
1
2
3
4
5
V RIWAYAT PEKERJAAN
VI RIWAYAT PELATIHAN
I.IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : UMMU HABIBAH, AMKEB
2. NAMA PANGGILAN : UMMU
3. NIP : 19860817 2014 0305
4. TEMPAT/ TGL LAHIR : MEDAN/ 17 AGUSTUS 1986
5. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6. AGAMA : ISLAM
7. ALAMAT LENGKAP : JL. SEJAHTERA GG. LESTARI NO 7
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUMENIKAH/JANDA/DUDA*)
9. STATUS KEPEGAWAIAN : PEGAWAI SWASTA
10. NOMOR STR : 02 02 5 2 1 15-0874692
BERLAKU SAMPAI TANGGAL : 17 AGUSTUS 2020
11.UNIT KERJA : RUANG FITRAH
DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA : ISKANDAR MULIA NASUTION.SE
2. PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
*) coret yang tidak perlu
DATA ANAK
IV RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT/GOL TMT
1
2
V RIWAYAT PEKERJAAN
VI RIWAYAT PELATIHAN
I.IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : ROSALINDA SIREGAR, AMKEB
2. NAMA PANGGILAN : OCHA
3. NIP :-
4. TEMPAT/ TGL LAHIR :MEDAN/ 12 AGUSTUS 1988
5. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6. AGAMA : ISLAM
7. ALAMAT LENGKAP :TEMBUNG PSR 10 JL.SAUDARA N0.36
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUM MENIKAH/JANDA/
DUDA*)
9. STATUS KEPEGAWAIAN : PEGAWAI TETAP
10. NOMOR STR : 02 02 5 2 1 15-0874270
BERLAKU SAMPAI TANGGAL : 12 AGUSTUS 2020
11.UNIT KERJA : RUANG FITRAH
II. DATA KELUARGA
DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA : HAMDI MHD HASIBUAN, AMD
2. PEKERJAAN : BUMN
*) coret yang tidak perlu
DATA ANAK
IV RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT/GOL TMT
1
2
V RIWAYAT PEKERJAAN
VI RIWAYAT PELATIHAN
NO NAMA LAMA PENYELENGARA TAHUN SERTIFIKAT
PELATIHAN PEL
( JAM)
1.
2
7
I.IDENTITAS PRIBADI
3. NAMA LENGKAP : ADE IRMA SURIYANI LUBIS, AMKEB
4. NAMA PANGGILAN : ADE
5. NIP :-
6. TEMPAT/ TGL LAHIR : MEDAN/ 24 FEBRUARI 1986
7. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
8. AGAMA : ISLAM
9. ALAMAT LENGKAP :
10.STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUM MENIKAH/JANDA/
DUDA*)
3. STATUS KEPEGAWAIAN : PEGAWAI KONTRAK
11. NOMOR STR : 02 02 5 2 1 15-0874285
BERLAKU SAMPAI TANGGAL : 24 FEBRUARI 2020
12.UNIT KERJA : RUANG FITRAH
DATA SUAMI/ISTRI
4. NAMA : FANDI MARSOIT
5. PEKERJAAN :
*) coret yang tidak perlu
DATA ANAK
1.
2.
DATA ANAK
2
III RIWAYAT PENDIDIKAN
IV RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT/GOL TMT
1
2
3
4
5
V RIWAYAT PEKERJAAN
VI RIWAYAT PELATIHAN
I.IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : NELLY ZAHARA, AMD KEB
2. NAMA PANGGILAN : NELLY
3. NIP :19820219 200604 2 005
4. TEMPAT/ TGL LAHIR :KUALA SIMPANG/ 19 FEBRUARI 1982
5. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6. AGAMA : ISLAM
7. ALAMAT LENGKAP :JL.SUASA TENGAH NO .89 PASAR 4 LINGK.6
KELURAHAN MABAR HILIR MEDAN
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUM MENIKAH/JANDA/
DUDA*)
9. STATUS KEPEGAWAIAN : PNS
10. NOMOR STR : 02 02 5 2221-4118211
BERLAKU SAMPAI TANGGAL : 19 FEBRUARI 2026
11.UNIT KERJA : RUANG FITRAH
DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA : DODI SUWANDI TARIGAN, AMD
2. PEKERJAAN : WIRA SWASTA
*) coret yang tidak perlu
DATA ANAK
IV RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT/GOL TMT
1 PENGATUR / II (c) 1 APRIL 2006
2 PENGATUR TK.1 / II (d) 1 APRIL 2009
3 PENATA MUDA / III (a) 1 APRIL 2011
4 PENATA MUDA TK.I / III (b) 1 APRIL 2017
5 PENATA / III (c) 1 OKTOBER 2021
V RIWAYAT PEKERJAAN
VI RIWAYAT PELATIHAN
I.IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : NUR HAZMI NASUTION, AMKEB
2. NAMA PANGGILAN : AZMI
3. NIP :-
4. TEMPAT/ TGL LAHIR : KISARAN/ 22 OKTOBER 1984
5. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6. AGAMA : ISLAM
7. ALAMAT LENGKAP :JLN. BINJAI KM 11,2 GG.PRIBADI NO.36
KEL. DESA PUJI MULYO
KEC. MEDAN SUNGGAL
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUM MENIKAH/JANDA/
DUDA*)
9. STATUS KEPEGAWAIAN : PEGAWAI TETAP
10. NOMOR STR : 02 02 5 2 1 15-0874208
BERLAKU SAMPAI TANGGAL : 22 OKTOBER 2020
11.UNIT KERJA : RUANG FITRAH
DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA : -
2. PEKERJAAN :-
*) coret yang tidak perlu
DATA ANAK
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR
1
NO PANGKAT/GOL TMT
1
2
3
4
5
V RIWAYAT PEKERJAAN
VI RIWAYAT PELATIHAN
I.IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : JULIA ISRINA SIREGAR, AMKEB
2. NAMA PANGGILAN : LIA
3. NIP :-
4. TEMPAT/ TGL LAHIR :MEDAN/ 10 JULI 1993
5. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6. AGAMA : ISLAM
7. ALAMAT LENGKAP :JL.BUNTU DUSUN VIII KEC.PERCUT SEI
TUAN KAB.DELI SERDANG
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUM MENIKAH/JANDA/
DUDA*)
9. STATUS KEPEGAWAIAN : PEGAWAI KONTRAK
10. NOMOR STR : 02 02 5 2 1 15-1007409
BERLAKU SAMPAI TANGGAL : 10 JULI 2020
11.UNIT KERJA : RUANG FITRAH
DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA : SYAFRIZAL, SE
2. PEKERJAAN : WIRA SWASTA
*) coret yang tidak perlu
DATA ANAK
IV RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT/GOL TMT
1
2
3
4
5
V RIWAYAT PEKERJAAN
VI RIWAYAT PELATIHAN
I.IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : FITRI SURYANI RAMBE, AMKEB
2. NAMA PANGGILAN : FITRI
3. NIP :-
4. TEMPAT/ TGL LAHIR : MEDAN/ 11 MARET 1992
5. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6. AGAMA : ISLAM
7. ALAMAT LENGKAP :JLN. BERINGIN SIMPANG PASAR 7
GANG BAHAGIA
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUM MENIKAH/JANDA/
DUDA*)
9. STATUS KEPEGAWAIAN : TENAGA KONTRAK
10. NOMOR STR : 02 02 5 2 1 14-0802101
BERLAKU SAMPAI TANGGAL : 11 MARET 2019
11.UNIT KERJA : RUANG FITRAH
DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA : MARANAGA HARAHAP
2. PEKERJAAN : WIRASWASTA
*) coret yang tidak perlu
DATA ANAK
NO PANGKAT/GOL TMT
1
2
V RIWAYAT PEKERJAAN
I.IDENTITAS PRIBADI
3. NAMA LENGKAP : ELVI SUSANTI
4. NAMA PANGGILAN : EVI
5. NIP :-
6. TEMPAT/ TGL LAHIR : MEDAN / 27 FEBRUARI 1978
7. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
8. AGAMA : ISLAM
9. ALAMAT LENGKAP :JL. RAKYAT LORONG MANINJAU NO. 15
MEDAN
10.STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/BELUM MENIKAH/JANDA/
DUDA*)
11.STATUS KEPEGAWAIAN : TENAGA KONTRAK
12. NOMOR STR :-
BERLAKU SAMPAI TANGGAL :-
13.UNIT KERJA : RUANG FITRAH
DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA : -
2. PEKERJAAN :-
*) coret yang tidak perlu
DATA ANAK
NO PANGKAT/GOL TMT
1
2
3
4
5
V RIWAYAT PEKERJAAN
VI RIWAYAT PELATIHAN