SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Dewi Nurliati

NIK : 1209194704870005
Tempat, tanggal lahir : Kisaran, 07 April 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Bustamam Dusun X Wijaya Kesuma Percut Sei Tuan

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai swasta;
3. tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia atau siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
4. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. bersedia ditempatkan di wilayah Provinsi Sumatera Utara;
6. tidak mengajukan permohonan izin belajar/tugas belajar sekurang-kurangnya selama 2 (dua)
tahun dan tidak mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sejak diangkat sebagai PPPK.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dibatalkan keikutsertaan
dan/atau kelulusan dalam proses seleksi dan bersedia diproses sesuai dengan peraturan yang berlaku
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan

Sri Dewi Nurliati