LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113 / PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BALAI PELATIHAN KESEHATAN BATAM
Jl. Marina City Tanjung Uncang Kota Batam
Telp/Fax : (0778)381481 email:
bapelkesbatam@yahoo.com

Lembar ke:
Kode No. :
Nomor :

SURAT
PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen

Nama/NIP Pegawai yang Diisi nama peserta

2 melaksanakan perjalanan dinas
NIP. Diisi NIP Peserta (Bila Ada)
a. Pangkat dan Golongan a
b. Jabatan/Instansi . Diisi Pangkat dan Golongan Peserta
3 c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Diisi Jabatan dan Instansi Peserta
b
. -
c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pelatihan Kompetensi TKHI Embarkasi Medan

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a Diisi Asal Kota Instansi

b. Tempat tujuan .
6 UPT Pelkes Provinsi Sumatera Utara
b
.

a. Lamanya Perjalanan Dinas a

b. Tanggal berangkat . 9 (Sembilan) Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba 7 Maret 2020
7 b 15 Maret 2020
ditempat baru
.
c.

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

Pembebanan Anggaran
a Bapelkes Batam
9 a. Instansi .
b. Akun b
.

10 Keterangan lain-lain

coret yang tidak perlu

 Dikeluarkan di : Batam
Tanggal : Maret 2020
Pejabat Pembuat Komitmen,

Ns. Devi Melyana Sari, S.Kep, M.Si.

NIP.19790525 200112 2 003

LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari : Diisi Asal Lokasi Instansi

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 7 Maret 2020
Ke : UPT Pelatihan Kesehatan
Prov.Sumut ( Medan )
Kepala : (Contoh : Direktur RS...)

Di cap dan TTD Kepala Instansi

(Nama Kepala Instansi)

NIP. Kepala Instansi

II. Tiba di : Medan Berangkat dari : Medan

Pada tanggal : 7 Maret 2020 Ke : Tujuan Asal
Pada Tanggal : 15 Maret 2020

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(........................................................................)
NIP. (...........................................................................)
NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Tujuan Asal Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 15 Maret 2020 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pejabat Pembuat Komitmen, sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen,

Ns. Devi Melyana Sari, S.Kep, M.Si. Ns. Devi Melyana Sari, S.Kep, M.Si.
NIP. 19790525 200112 2 003 NIP. 19790525 200112 2 003
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.