PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN COMAL
KEPALA DESA GINTUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475 / 14 / I / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gintung Kecamatan Comal Kabupaten
Pemalang. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : TARMI ( Pr. kawin )

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Pemalang, 04-07-1961
3. Kewraganegaraan/ Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : Mengurus rumah Tangga
5. Alamat Asal : Jl. Jembatan II barat Rt 06/010 Desa Angke Kec.
Tambora Jakarta Barat
6. Surat Bukti Diri : KK No. 3173041907100022
NIK. 3173044407610004
7. Keperluan : Keterangan Domisili untuk berobat di Puskemas
Puwoharjo Comal
No Kartu Kis : 00003733905494
8. Berlaku : 19 Januari 2018 sd. selesai
9. Keterangan : Ybs. Penduduk dan berdomisili di Desa Gintung.
Rt 12 Rw 03

Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadikan periksa dan digunakan sesuai
dengan keperluan.
Gintung, 19 Januari 2018
Pemegang/Pernyataan KEPALA DESA GINTUNG

TARMI RIJONO

Alamat : Jln Inpres KM.2 Gintung Telp. (0285) 4474235

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN COMAL
KEPALA DESA GINTUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475 / 09 / I / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gintung Kecamatan Comal Kabupaten
Pemalang. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : ABDUL KHAMID ( Lk. kawin )

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Pemalang,
3. Kewraganegaraan/ Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : Pedagang
5. Alamat : Desa Gintung Rt 05 Rw 01 Kecamatan Comal
Kabupaten Pemalang – Jawa Tengah
6. Keperluan : Keterangan domisili untuk Pajak Motor
7. Berlaku : 09 Januari 2018 sd. selesai
8. Keterangan : Ybs. Penduduk dan berdomisili di Desa Gintung.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadikan periksa dan digunakan sesuai
dengan keperluan.

Gintung, 09 Januari 2018

Pemegang/Pernyataan KEPALA DESA GINTUNG

ABDUL KHAMID R IJONO

Alamat : Jln Inpres KM.2 Gintung Telp. (0285) 4474235