LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113 / PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BALAI PELATIHAN KESEHATAN BATAM
Jl. Marina City Tanjung uncang Kota Batam
Telp/Fax : (0778)381481 email:
bapelkesbatam@yahoo.com

Lembar ke:
Kode No. :
Nomor : KU.02.04/4/690/2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Dedi Hermawan, SKM, M.Kes
dr. Dessy Ariani, G., M.Biomed
Nama/NIP Pegawai yang
2 NIP. 198609182010122007
melaksanakan perjalanan dinas

a.
a. Pangkat dan Golongan
3 b. Jabatan/Instansi b Penata Tk. 1, III/d
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas . Analis Data dan Informasi
c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Tim MCU pada Diklat Kepemimpinan Tingkat IV

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kapal Laut

Tanjungpinang
a. Tempat berangkat a
Batam
b. Tempat tujuan .
6
b
.

a. Lamanya Perjalanan Dinas a

b. Tanggal berangkat . 3 (Tiga) Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba 17 Juni 2019
7 b 19 Juni 2019
ditempat baru
.
c.

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

Pembebanan Anggaran
a Bapelkes Batam
9 a. Instansi .
b. Akun b
.

10 Keterangan lain-lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan : Batam
Tanggal : 14 Juni 2019
 Pejabat Pembuat Komitmen

Dedi Hermawan, SKM, M.Kes

NIP. 19670713 198903 1 004

LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari : Diisi Asal Lokasi Instansi

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 18 Juni 2019
Ke : (Kota Asal)
Kepala : (Contoh : Kepala Dinkes Kab/Kota)

Di cap dan TTD Kepala Instansi

(Nama Kepala Instansi)

NIP. Kepala Instansi

II. Tiba di : Batam Berangkat dari : Batam

Pada tanggal : 18 Juni 2019 Ke : Diisi Asal Lokasi Instansi
Pada Tanggal : 18 Juni 2019
Kepala Seksi Diklat Teknis Kepala Seksi Diklat Teknis

Ns. Devi Melyana Sari, S.Kep, M.Si Ns. Devi Melyana Sari, S.Kep, M.Si
NIP. 197905252001122003 NIP. 197905252001122003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(........................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya.
PejabatPembuat Komitmen

Dedi Hermawan, SKM, M.Kes Dedi Hermawan, SKM, M.Kes

NIP. 19670713 198903 1 004 NIP. 19670713 198903 1 004
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.