KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMBAYAR PEMERIKSAAN SWAB ANTIGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya :

Nama :
Umur/ TTL :
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat :

Dengan ini Menyatakan Bersedia Membayar Pemeriksaan Swab Test Seharga Rp 100.000
terhadap saya :
/ saya* bernama

Tanggal lahir : / / Laki-Laki / Perempuan* Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat Pemeriksaan SWAB. Sebagaimana dijelaskan seperti di
atas kepada saya .

Banda aceh 20 Pukul WIB

Saksi 1: Pembuat Pernyataan

(..........................) (.................................)

Saksi 2 :

(...................................)