CEK LIS KELENGKAPAN ADMINISTRASI CEK LIS KELENGKAPAN ADMINISTRASI

*( INDENTITAS PASIEN BPJS / YANKES / JASA RAHARJA / UMUM )* *( INDENTITAS PASIEN BPJS / YANKES / JASA RAHARJA / UMUM )*
NRM : NRM :
NAMA : NAMA :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
TANGGAL LAHIR : TANGGAL LAHIR :

NO ITEM YANG DI CEK IGD R.RAWAT KET NO ITEM YANG DI CEK IGD R.RAWAT KET
1 SEP BPJS ADA/TIDAK ADA/TIDAK 1 SEP BPJS ADA/TIDAK ADA/TIDAK
2 KARTU BPJS ADA/TIDAK ADA/TIDAK 2 KARTU BPJS ADA/TIDAK ADA/TIDAK
3 KTP ADA/TIDAK ADA/TIDAK 3 KTP ADA/TIDAK ADA/TIDAK
4 KK ADA/TIDAK ADA/TIDAK 4 KK ADA/TIDAK ADA/TIDAK
5 KTA ADA/TIDAK ADA/TIDAK 5 KTA ADA/TIDAK ADA/TIDAK
6 FORM EMERGENCY ADA/TIDAK ADA/TIDAK 6 FORM EMERGENCY ADA/TIDAK ADA/TIDAK
7 SURAT PERMINTAAN RAWAT ADA/TIDAK ADA/TIDAK 7 SURAT PERMINTAAN RAWAT ADA/TIDAK ADA/TIDAK
8 KWITANSI/RINCIAN OBAT-OBATAN ADA/TIDAK ADA/TIDAK 8 KWITANSI/RINCIAN OBAT-OBATAN ADA/TIDAK ADA/TIDAK
9 KWITANSI/LABORATORIUM ADA/TIDAK ADA/TIDAK 9 KWITANSI/LABORATORIUM ADA/TIDAK ADA/TIDAK
10 KWITANSI/HASIL RONTGEN ADA/TIDAK ADA/TIDAK 10 KWITANSI/HASIL RONTGEN ADA/TIDAK ADA/TIDAK
11 DAFTAR VISITE YANG SUDAH DI TTD ADA/TIDAK ADA/TIDAK 11 DAFTAR VISITE YANG SUDAH DI TTD ADA/TIDAK ADA/TIDAK
12 RESUME MEDIS ADA/TIDAK ADA/TIDAK 12 RESUME MEDIS ADA/TIDAK ADA/TIDAK
13 DAFTAR RINCIAN BIAYA RAWAT ADA/TIDAK ADA/TIDAK 13 DAFTAR RINCIAN BIAYA RAWAT ADA/TIDAK ADA/TIDAK
14 LAPORAN POLISI ADA/TIDAK ADA/TIDAK 14 LAPORAN POLISI ADA/TIDAK ADA/TIDAK
15 SURAT KET DARI JASA RAHARJA ADA/TIDAK ADA/TIDAK 15 SURAT KET DARI JASA RAHARJA ADA/TIDAK ADA/TIDAK
16 ADA/TIDAK ADA/TIDAK 16 ADA/TIDAK ADA/TIDAK
17 17
PARAF PETUGAS PARAF PETUGAS
)* Coret yang tidak perlu )* Coret yang tidak perlu
)** Pasien kecelakaan )** Pasien kecelakaan
)*** Pasien kecelakaan tunggal )*** Pasien kecelakaan tungga

YG MENYERAHKAN STATUS: YG MENYERAHKAN STATUS:

YG MENYERAHKAN STATUS: YG MENYERAHKAN STATUS:
TANGGAL : TANGGAL :
TANGGAL : TANGGAL :
NAMA : NAMA :
NAMA : NAMA :
TTD : TTD :
TTD : TTD :