KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA PENANGGUNG JAWAB :

NAMA PASIEN :

PANGKAT :

KESATUAN :

ALAMAT :

NO HP :

Setelah Mendapatkan penjelasan Tersebut Dan Memahaminya, Keluarga pasien Bersedia untuk
Membayar UMUM / iuran pasien Sesuai Dengan ketentuan yang Berlaku Di Rumah Sakit Bhayangkara
Banda Aceh, Dan Tidak Akan Menuntut Dikemudian hari.

Demikian Surat Ini Dibuat Dalam Keadaan Sadar dan Tidak Ada Paksaan Dari Pihak Manapun, Atas
Perhatiannya Kami Ucapkan Terima kasih

BANDA ACEH, / 2021

PERAWAT PETUGAS KELUARGA

DOKTER IGD IGD RM PASIEN

( ( ( (
) ) ) )