SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON ISTERI

I. Yang bertanda dibawah ini :

1. Nama : INTAN MEUTIA
2. Tempat/Tanggal Lahir : Samalanga, 23 Maret 1994
3. Pekerjaan : Kerja
4. Alamat : Dusun Perwira,Keude Aceh, Kecamatan Samalang, Kabupaten
Bireuen
5. Ayah :
a. Nama : MUNZIR
b. Pekerjaan : Pensiunan
c. Alamat : Matang, Kecamatan Samalanga,Kabupaten Bireuen

6.Ibu :

a. Nama : ASNIATI
b. Pekerjaan : Pensiunan
c. Alamat : Dusun Perwira, Keude Aceh,Kecamatan
Samalanga,Kabupaten Bireuen
II. Setelah mengetahui dan memahami
1. Bahwa tugas anggota TNI AD (calon suami saya) dalam mengabdi kepada Nusa,Bangsa dan Negara serta selaku alat Negara harus tunduk
kepada kedinasan dan patuh kepada tata tertib TNI AD
2. Kewajiban saya sebagai istri dari anggota TNI AD
3. Peraturan perkawinan, perceraian dan rujuk yang berlaku di lingkungan TNI AD
III. Menyatakan bahwa saya
a. Sanggup dan bersedia menjadi isteri :
1. Nama Lengkap : ARIF BUDIMAN
2. Pangkat : Sersan Dua
3. NRP : 31081942040988
4. Jabatan :
5. Kesatuan :
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Uning baro, 12 Sebtember 1988
7. Bangsa : Indonesia
8. Agama : Islam
9. Alamat : Mekar Ayu,Kecamatan Timang Gajah, Kabupaten Bener
Meriah
10. Ayah :
a. Nama : Wasino
b. Pekerjaan : Petani
c. Alamat : Mekar Ayu,Kecamatan Tiamang Gajah,Kabupaten
Bener Meriah
11. Ibu :
a. Nama : Sujamiah
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Alamat : Mekar Ayu,Kecamatan Timang Gajah
c. Sanggup menerima dengan suka rela segala akibat sebagai isteri anggota TNI AD
d. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan perwinan, perceraian dan rujuk yang berlaku di lingkungan TNI AD
IV. Demikian persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib maklum adanya.

Samalanga, Calon Isteri

penghulu KeudeAceh

INTAN MEUTIA

Mengetahui :
Camat Samalanga

MURSYIDI , S. H