KEPOLIASIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH

PERINCIAN BIAYA IGD

Nama Pasien : .................................................. No RM : .....................................
TTL : .................................................. Tgl Masuk :......................................
Pekerjaan : ................................................... Rujukan dari :.....................................
Alamat : ...................................................

1. Administrasi (Kartu Berobat / Status Rawat Inap, Materai, dll Rp

2. Pemeriksaan dr. umum IGD ( ) Rp
3. Pemeriksaan dr. Spesialis ( ) Rp
4. Jasa Perawat IGD Rp
5. Observasi Rp
6. Tindakan :
a. Pemasangan Infus x Rp 30.000,- Rp
b. Ganti Verban Rp
c. Nebule Rp
d. Pemasangan Spalk Rp
e. Heacting < 5 s/d 5 jahitan Rp. 70.000,- Rp
f. Heacting > 5 jahitan Rp 70.000 -+ (RP.5.000,- x Jahitan) Rp
g. Pemasangan Kateter Rp
h. Pemasangan NGT Rp
i. Alergi test x Rp 15.000,- Rp
j. Injeksi Rp
k. Rp
l. Rp
m. Rp
n. Rp
7. Pemakaian Oksigen (O2) Liter x Jam Rp 1.500,- Rp
8. Pemakaian Obat Dari Apotik Rp
9. Pemakaian Obat Habis Pakai di IGD Rp
10. Pemeriksaan Laboratorium Rp
11. Pemeriksaan USG Rp
12. Pemeriksaan Rontgen Rp
13. Pemeriksaan EKG Rp

TOTAL Rp

Banda Aceh, / 20

Ka. IGD

( )