KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA PENANGGUNG JAWAB :

NAMA PASIEN :

KESATUAN :

ALAMAT :

NO HP :

SETELAH MENDAPAT PENJELASAN DARI PETUGAS REKAM MEDIS PASIEN BERSEDIA MEMBAYAR UMUM
BILA DALAM 2 X 24 JAM BPJS NYA BELUM DISERAH KAN KEPADA PIHAK RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA .

BANDA ACEH, - 2021

PERAWAT PETUGAS RM KELUARGA

IGD PASIEN

(
( ) (
)