KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA PENANGGUNG JAWAB :

NAMA PASIEN :

KESATUAN :

ALAMAT :

NO HP :

Setelah Mendapatkan penjelasan Tersebut Dan Memahaminya , apabila BPJS Atau Laporan Polisi (LP)
tidak ada dalam 2 x 24 jam, pasien Bersedia untuk Membayar UMUM / iuran pasien Sesuai Dengan
ketentuan yang Berlaku Di Rumah Sakit Bhayangkara Banda Aceh, Dan Tidak Akan Menuntut
Dikemudian hari.

Demikian Surat Ini Dibuat Dalam Keadaan Sadar dan Tidak Ada Paksaan Dari Pihak Manapun, Atas
Perhatiannya Kami Ucapkan Terima kasih

BANDA ACEH, / 2021

PERAWAT PETUGAS KELUARGA

DOKTER IGD IGD RM PASIEN

( ( ( (
) ) ) )