LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN Lembar Ke :

DAN PENGENDALIAN PENYAKIT Kode No :

(BTKLPP) MEDAN Nomor : KP.03.04/1/ /2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Noviandi, S.Si, M.Kes
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Adzka Syifa Afifah
perjalanan dinas 199712252022032005
a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda / III a
3 b. Jabatan / Instansi b. Staf BTKLPP Kelas I Medan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. DIPA BTKLPP Kelas I Medan
4 Maksud perjalanan Dinas Melakukan Kegiatan Surveilans Penyakit Potensial Masalah
Kesehatan (Bersumber Udara dan Air) pada Pesantren di Kota
Padang Propinsi Sumatera Barat.

5 Alat angkutan yang dipergunakan Bus Umum

6 a. Tempat berangkat a. Medan
b. Tempat tujuan b. Kota Padang
a. Lamanya perjalanan dinas a. 6 (enam) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 27 Nopember 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 2 Desember 2022
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain

* coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Medan

Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

Noviandi, S.Si, M.Kes

NIP 197411182003121003
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012
Tanggal 3 Juli 2012

I. Berangkat dari : Medan

( Tempat Kedudukan )
Ke : Kota Padang
Pada Tanggal : 27 Nopember 2022

Plt Kepala BTKLPP Kelas I Medan

Robert M.P Saragih SKM, M.Kes

NIP. 196805061993031004

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali di : Medan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tempat kedudukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 2 Desember 2022 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Noviandi, S.Si, M.Kes Noviandi, S.Si, M.Kes

NIP 197411182003121003 NIP 197411182003121003
VII. Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT

NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN Lembar Ke :
DAN PENGENDALIAN PENYAKIT Kode No :
(BTKLPP) MEDAN Nomor : KP.03.04/1/ /2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Noviandi, S.Si, M.Kes
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Ismael Ginting, S.Si
perjalanan dinas NIP. 197804272000101001
a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda Tk. I / IIIb
3 b. Jabatan / Instansi b. Pranata Laboratorium BTKLPP Kelas I Medan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. DIPA BTKLPP Kelas I Medan
4 Maksud perjalanan Dinas Melakukan Kegiatan Survailans Faktor Risiko Berpotensi
Masalah Kesehatan di Hotel, Rumah Makan dan Depot Air
Minum di Kab. Humbang Hasundutan

5 Alat angkutan yang dipergunakan Darat

6 a. Tempat berangkat a. Medan
b. Tempat tujuan b. Kabupaten Humbang Hasundutan
a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 14 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 17 Juni 2022
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. BTKLPP Kelas I Medan
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain

* coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Medan

Tanggal 14 Juni 2022

Pejabat Pembuat Komitmen

Noviandi, S.Si, M.Kes

NIP 197411182003121003
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012
Tanggal 3 Juli 2012

I. Berangkat dari : Medan

( Tempat Kedudukan )
Ke : Kab. Humbang Hasundutan
Pada Tanggal : 14 Juni 2022

Kepala BTKLPP Kelas I Medan

dr. Rosmita Ginting, M.Kes

NIP 196406141999032002

II. Tiba di Kab. Humbang Hasundutan Berangkat dari : Kab. Humbang Hasundutan
Pada tanggal 14 Juni 2022 Ke : Medan
Pada Tanggal : 17 Juni 2022
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat Kab. Humbahas Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat Kab. Humbahas

Restu Imanesa, S.K.M Restu Imanesa, S.K.M

NIP`197101081991032003 NIP`197101081991032003

III. Tiba di : Berastagi Kab.Karo Berangkat dari : Berastagi Kab.Karo

Pada tanggal : 21/12/2021 Ke : Medan
Kepala : Pada Tanggal : 21/12/2021
Kepala :
Keperawatan RSU Amanda Berastagi Keperawatan RSU Amanda Berastagi

Nelly Magdalena Br Sitepu Nelly Magdalena Br Sitepu

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 17 Desember 2021 Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali di : Medan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tempat kedudukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal 17 Juni 2022 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Noviandi, S.Si, M.Kes Noviandi, S.Si, M.Kes

NIP 197411182003121003 NIP 197411182003121003
VII. Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.