LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113 / PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BALAI PELATIHAN KESEHATAN BATAM
Jl. Marina City Tanjung Uncang Kota Batam
Telp/Fax : (0778)381481 email:
bapelkesbatam@yahoo.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Agus Purwono Kartiko, S.Sos

Nama/NIP Pegawai yang Diisi nama peserta

2
melaksanakan perjalanan dinas NIP. Diisi NIP Peserta (Bila Ada)

a. Pangkat dan Golongan a. Diisi Pangkat dan Golongan Peserta

3 b. Jabatan/Instansi b. Diisi Jabatan dan Instansi Peserta
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pelatihan Kompetensi TKHI Embarkasi Batam

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Diisi Asal Kota Instansi

6
b. Tempat tujuan b. Bapelkes Batam

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 7 (Tujuh) Hari

b. Tanggal berangkat b. 12 Maret 2018
7 c. Tanggal harus kembali/tiba c. 18 Maret 2018
ditempat baru

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

Pembebanan Anggaran
a. Bapelkes Batam
9 a. Instansi
b.
b. Akun

10 Keterangan lain-lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Batam
Tanggal : Maret 2018
Pejabat Pembuat Komitmen,

Agus Purwono Kartiko, S.Sos

NIP.19700827 199303 1 001
 LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari : Diisi Asal Lokasi Instansi

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Diisi tanggal pembuatan SPPD
Ke : Bapelkes Batam
Kepala : (Contoh : Kepala BBPK Ciloto)

Di cap dan TTD Kepala Instansi

(Nama Kepala Instansi)

NIP. Kepala Instansi

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Seksi Penyelenggara Diklat, Pada Tanggal :
Kepala Seksi Penyelenggara Diklat,

Ns. Devi Melyana Sari, S.Kep, M.Si Ns. Devi Melyana Sari, S.Kep, M.Si
NIP. 19790525 200112 2 003 NIP. 19790525 200112 2 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(........................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
Pejabat Pembuat Komitmen, singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen,

Agus Purwono Kartiko, S.Sos Agus Purwono Kartiko, S.Sos

NIP.19700827 199303 1 001 NIP.19700827 199303 1 001
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.