Anda di halaman 1dari 1

PT.

Dinustech
Jl Arjuna No 36
Semarang-50131, Indonesia
Tel: (62-24) 3568490, 3568492
INTERNET SOLUTION http://www.dinustech.com
email : marketing@dinustech.com
FORMULIR PENDAFTARAN BERLANGGANAN
REGISTRATION FORM Tanggal/Date : ______________________
No. Pendaftaran/ Registration No. : _______________________
INTERNET ACCESS
 Pelanggan Individu / Individual Subscriber

Data Pemohon / Applicant Data Data Perusahaan / Company Data

Nama / Name Nama Perusahaan / Company Name:

No KTP / ID No (Passport/KIMS) Jabatan / Title

Alamat / Address: Alamat Perusahaan/Company Address:

Kode Pos / ZipCode:_______________


Kode Pos / ZipCode: __________
Kota /City Kota /City
Jakarta
No Telepon/Phone No.: Handphone No: Fax No: No Telepon/Phone No.: Fax No:

e-mail Web site: http://


Informasi Tagihan / Billing Information Pembayaran Registrasi
Ditagih kepada, Nama / Billing payment to, Name
 Tunai / Cash (dealer stamp here)

Bagian/Departemen (untuk pelanggan perusahaan)/ Dibayarkan oleh,


Department (for corporate subscriber)
Nama Pelanggan : _______________________
Alamat Penagihan / Billing Address Alamat Pelanggan: _____________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Kode Pos / ZipCode:
Kota /City Catatan/Note:
- Perangkat Access Point dan Kabel Jaringan dipinjamkan oleh pihak PT
Dinustech.
No Telepon/Phone No.: Handphone No: Fax No: - Apabila terjadi kerusakan pada perangkat yang dipinjamkan atau
perangkat hilang yang disebabkan oleh kelalaian pelanggan, maka
pelanggan wajib membayar ganti rugi sebesar harga perangkat kepada
PT Dinustech.
e-mail: - Harga Promosi Bandwith Internet (Up to 1mbps) = Rp 100.000,- Per
Bulan (berlaku sampai bulan juni)
- Biaya Registrasi dan Instalasi = Rp 100.000,-

Dengan ini kami menyatakan bahwa informasi yang kami berikan adalah benar adanya. Kami setuju
dan bersedia untuk terikat dengan Perjanjian Berlangganan yang telah ditetapkan oleh PT Dinustech.
Customer hereby confirm that all information here in given is true. Customer agree and to be bound
by PT Dinustech Agreement..
Tanda tangan / Signature

Nama/Name
Lampirkan/Please attach: Fotocopy KTP/Passport/KIMS 1. Admin 2. Customer 3. FL

Materai & ttd

Anda mungkin juga menyukai