FM-SS-01/REV001-MKT

PT KalGen DNA
Komplek Bintang Toedjoe
Jln. A. Yani no. 2
Jakarta Timur 13210
Phone: 021-4786 2449 / 0811 9002 161 (hunting)

FORMULIR PENDAFTARAN PELANGGAN BARU

Customer Profile - Commercial/Profil Pelanggan - Komersial

Hospital Name/Nama Rumah Sakit :
Doctor's Name / Nama Dokter :
Address/Alamat :

City/Kota :
Province/Provinsi :
Postal Code/Kode Pos :
Telephone/Telepon :
Facsimile/Fax :
E -mail :
Trade Business License/ SIUP
Tax ID/NPWP :
Line Of Business/Jenis Usaha :

Contact Person Information/Informasi Pihak Yang Bisa Dihubungi

Director/Direktur Laboratory/Laboratorium Finance & Accounting/Keuangan & Akunting
Name/Nama : Name/Nama : Name/Nama :
ID Number/ NIK : ID Number/ NIK : ID Number/ NIK :
Tax ID/NPWP : Tax ID/NPWP : Tax ID/NPWP :
Telephone/Telepon : Telephone/Telepon : Telephone/Telepon :
Fax/Fax : Fax/Fax : Fax/Fax :

Financial Information/Informasi Keuangan

Invoicing / Penagihan : Bill to non hospital Bill to hospital/Laboratory/Company
Term of Payment/Jangka Waktu Pembayaran : C.O.D 14 Days/Hari 30 Days/Hari
Payment Method/Metode Pembayaran : Cash Clearing/Giro Bank Transfer/Transfer Bank

Term & Condition / Syarat & Ketentuan:

1 Pihak KalGen DNA akan menagih ke pihak perusahaan (pelanggan) pada akhir bulan atas order/ pemesanan dibulan tersebut.

2 Jangka waktu pembayaran sesuai dengan ketentuan pembayaran sejak tanggal terbit faktur.

Pihak KalGen DNA berhak untuk tidak memproses order/ pemesanan dari pihak perusahaan (pelanggan) apabila total hutang perusahaan pelanggan
3
melebihi batasan kredit yang diberikan.
Pihak Kalgen DNA memberikan jaminan pengerjaan tanpa dikenakan biaya maksimal 1 kali dan maksimal 30 hari kerja sejak diterbitkannya surat terkait
4
permintaan pengerjaan ulang.

5 Pihak perusahaan (pelanggan) berkewajiban menanggung segala bentuk biaya hukum yang timbul untuk setiap tindakan yang diambil.

6 Setiap perubahan akan diberitahukan ke perusahaan (Pelanggan) secara tertulis paling lambat 1 (satu) bulan sebelumnya.

7 Pihak Perusahaan (Pelanggan) tidak berhak menuntut KalGen DNA untuk terhambatnya pelayanan yang timbul akibat dari pelanggaran pasal 2 dan 3

8 Semua faktur yang belum lunas harus dibayarkan sesuai dengan tanggal jatuh tempo faktur.

Customer Statement/Pernyataan Pelanggan

Saya Doctor / Hospital Director/ Person In Charge _____________________________________ IC No __________________________________________
menyatakan:
1 Menyatakan bahwa informasi yang diberikan diatas adalah benar.
Berjanji untuk segera memberitahukan kepada PT KalGen DNA secara tertulis untuk setiap perubahan data; dan bertanggung jawab untuk menyelesaikan
2
semua hutang.
3 Setuju dengan syarat & ketentuan PT KalGen DNA

Signature/Tandatangan :
Full Name/Nama Lengkap :
Position/Jabatan :
Date/Tanggal :

Completed By KalGen DNA/Dilengkapi Oleh KalGen DNA Key Note/Catatan Penting

Agent Code/ Kode Agen : 1. Mohon fax formulir ini sesegera mungkin ke 021-47860180 dan kirim
salinan asli formulir ini beserta dokumen legal yang dibutuhkan (copy
Customer Code/Kode Pelanggan: NPWP).

Credit Limit / Batasan Kredit : 2. Mohon fax bukti pembayaran sesegera mungkin ke 021-47860180
dan/atau kirim informasi pembayaran via e-mail ke
abdul.gafur@kalgenlab.com