No.

Dokumen F/BOM-002/10/13
Halaman 1/1
PT Merapi Utama Pharma Tanggal
1 Des 2022
berlaku
Revisi 02

FORM DATA PELANGGAN

SPESIMEN TANDA TANGAN / STEMPEL DAN SURAT DELEGASI

Kode Pelanggan :
Nama Pelanggan :
Alamat :
Telp/Fax :
NIB :
No. Izin Pelanggan dan masa :
berlaku
Kode Sarana SIPNAP/E- :
REPORT
No. Sertifikat CDOB dan masa :
berlaku (khusus PBF)
Nama/Nomor NPWP :
Email :
Cara Pembayaran :

Saya yang bertanggungjawab di bawah ini :

Nama Penanggungjawab :
No. SIPA / SIPTTK :
Masa Berlaku SIPA / SIPTTK / :
Alamat :
No. Telp / HP :

Spesimen Tanda Tangan Spesimen Stempel 1 Spesimen Stempel 2

(Purchasing / Ka. Instalasi) (Gudang / Penerimaan)

Dengan ini mendelegasikan penerimaan produk Psikotropika, OMPF, OOT dan produk reguler lainnya
kepada :
Nama Apoteker Pendamping :
1 / TTK 1
No. SIPA/SIPTTK :
Masa Berlaku :
Nama Apoteker Pendamping :
2 / TTK 2
No. SIPA/SIPTTK :
Masa Berlaku :
Nama Apoteker Pendamping :
3 / TTK 3
No. SIPA/SIPTTK :
Masa Berlaku :

Spesimen Apoteker Spesimen Apoteker Spesimen Apoteker

Pendamping 1 / TTK 1 Pendamping 2 / TTK 2 Pendamping 3 / TTK 3

Note :
Mohon dilampirkan fotokopi KTP Penanggungjawab dan Pendamping / TTK, NIB, NPWP, Izin Sarana
pelanggan, SIPA/SIPTTK, sertifikat CDOB Obat Lain / CCP (khusus PBF).

Pada saat dokumen ini dicetak maka menjadi Uncontrolled Document