PERMINTAAN PEMERIKSAAN SITOLOGI label barcode

GINEKOLOGI / PAP SMEAR *tempel disini

LABORATORIUM KLINIK SIMA LAB.02-FRM-PU-01.1/01

No. PA : Tanggal terima :

No. RM : Tanggal / Jam janji hasil :

IDENTITAS PASIEN DOKTER PENGIRIM

Nama : Nama :
Umur : Telepon :
Alamat :
Telepon :

SPESIMEN
Spesimen : Pap smear/Vaginal smear/lain-lain…………
Skrining : ya/tidak

KETERANGAN KLINIK Ya Tidak

Hamil ……. ……. HPHT.......................Teratur/Tidak
Post Natal ……. …….
Post Aborsi ……. ……. Riwayat Operasi ………………….
Paritas ……. …….

Kontrasepsi : IUD ……. ……. Lama penggunaan : ……./ Hari/Bulan/Tahun*

Pil ……. ……. Lama penggunaan : ……./ Hari/Bulan/Tahun
Injeksi ……. ……. Lama penggunaan : ……./ Hari/Bulan/Tahun

Abnormal vaginal bleeding ……. …….

Pernah terinfeksi HPV ……. …….
Mendapatkan radiasi sebelumnya ……. ……. Tanggal Radiasi Terakhir :
Obat-obatan Vagina atau Pencuci Vagina ……. ……. Tanggal Penggunaan Terakhir :

Vaginal discharge Keadaan cervix

Putih …………. Gatal ………… Bening ………. Suspicious ……….
Kuning ………. Berbau ………. Eroded ………. Malignant ……….
Coklat ………..
Hasil Pemeriksaan IVA ………………..
Lain-lain ………………………………...
Diagnosa Klinik :
Pemeriksaan histopatologi sebelumnya : No. PA : Tanggal :
Diagnosis :
Pemeriksaan sitologi sebelumnya : No. PA : Tanggal :
Diagnosis :

*coret yang tidak perlu

JENIS BAHAN FIKSASI
Alkohol 50% sampai dengan 70% untuk cairan tubuh
Kediri, ………………………………
(sputum, urine, cairan efusi pleura dan lain-lain), dengan Tanda tangan Dokter,
perbandingan spesimen dengan cairan fiksasi = 1:1,
dicampur merata
Alkohol 95% untuk spesimen yang sudah dibuat
dalam bentuk apusan pada object glass ( ………………………………….. )
 Cabang Kediri DAFTAR RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN
Jl. P.K Bangsa 45
Kediri
FORM- LAB-
02.PU-01/001 FORMULIR PERMINTAAN PAP SMEAR SITOLOGI

NO.DOK.& NO.
NO. DISTRIBUSI REV.
TANGGAL NO. DOKUMEN
REV
JUDUL DOKUMEN
KE KADALUARSA KETERANGAN
(DITARIK)
1. 2 Jan 2017 FORM-YAN.02-PU- 01 Formulir Permintaan Melalui soft copy Perubahan format penomoran
01/001 Pap Smear/Sitologi pada computer DP-S.02-03/001 dokumen
Rev. 00
induk
2 2 Jan 2018 FORM-YAN.02-PU- 02 Formulir Permintaan Melalui soft copy FORM- Perubahan Manager Pelayanan.
01/001 Pap Smear/Sitologi pada computer YAN.02-PU-
induk 01/001

3 2 Jan 2019 YAN.02-FRM-PU- 03 Formulir Permintaan Melalui soft copy FORM- Perubahan nomor dokumen
01.1/01 Pap Smear/Sitologi pada computer YAN.02-PU-
induk 01/001.REV 02

4 2 Jan 2019 YAN.02-FRM-PU- 03 Formulir Permintaan Melalui soft copy FORM- Review Dokumen
01.1/01 Pap Smear/Sitologi pada computer YAN.02-PU-
induk 01/001.REV 02

5 2 Mei 2020 YAN.02-FRM-PU- 04 Formulir Permintaan Melalui soft copy FORM- Perubahan Manager Pelayanan.
01.1/01 Pap Smear/Sitologi pada computer YAN.02-PU-
induk 01/001.REV 03

6 2 Januari YAN.02-FRM-PU- 05 Formulir Permintaan Melalui soft copy FORM- Perubahan manager
2021 07.1/01 Pap Smear/Sitologi pada computer YAN.02-PU-
induk 07/003 REV.04
7 1 Mei 2021 YAN.02-FRM-PU- 06 Formulir Permintaan Melalui soft copy FORM- Pergantian sistem LIS ke Bisone
07.1/01 Pap Smear/Sitologi pada computer YAN.02-PU-
induk 07/003 REV.05
8 3 Januari LAB.02-FRM-PU- 07 Formulir Permintaan Melalui soft copy FORM- Perubahan penomeran
2022 01.1/01 Pap Smear/Sitologi pada computer YAN.02-PU- dokumen,formulir dan pergantian
induk 07/003 REV.05 manager